la stérilité par endométriose Endométriose

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Lexique médical
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Plan de ce chapitre :


1)-Qu'est ce que l'endométriose ?

C'est une pathologie encore très mystérieuse et pourtant de plus en plus fréquente. Elle correspond à la greffe d'endomètre en dehors de la cavité utérine. L'endomètre est le tissu qui tapisse la cavité utérine et qui en se nécrosant donne les règles. En général quand le tissu d'un organe se " greffe" en dehors de celui-ci, il s'agit d'un cancer, mais pas dans le cas de l'endométriose.
Ce tissu est soumis à la même influence hormonale cyclique que l'endomètre normal. En conséquence, il " saigne " au moment des règles ce qui explique que la plupart des femmes ayant de l'endométriose souffrent au moment des règles.

2)-Comment survient l'endométriose ?

C'est une des plus grandes énigmes de la gynécologie. La question comporte d'ailleurs plusieurs niveaux de réponse.
  • -S'agit-il d'une greffe ? on le pense en général. Le sang des règles remonterait par les trompes jusque dans le ventre et des morceaux d'endomètre pourrait se greffer au niveau des ovaires, des trompes du péritoine. Mais on a aussi envisagé la théorie dite métaplasique : dans ce cas des cellules indifférenciées du péritoine ou de l'ovaire pourrait se transformer en cellules de l'endomètre. La théorie de la greffe semble néanmoins être la plus probable.
  • -Pourquoi certaines patientes ont de l'endométriose et d'autres non ? Ceci repose la question de la cause. Aujourd'hui on peut raisonnablement affirmer notre ignorance malgré des recherches considérables. Les théories les plus récentes laissent penser en une origine double : une prédisposition génétique d'une part et des facteurs d'environnement d'autre part.
  • - La prédisposition génétique expliquerait des " familles à endométriose " et une répartition raciale. Les plus touchés sont les asiatiques particulièrement d'origine chinoise alors que les moins touchés sont les femmes noires et arabes. Malheureusement, les théories de prédisposition génétiques sont encore multiples aujourd'hui et il n'existe pas de test de dépistage.
  • - Quels seraient les facteurs d'environnement en cause ? Sous ce terme, on englobe des choses variées : exposition à des substances naturelles ou biologiques, virus, bactéries, condition de vie … Les dioxines ont été soupçonnées dans ce contexte. Mais finalement, le mystère reste entier.

3)- Comment se présente l'endométriose

Cette pathologie peut se présenter sous des formes très diverses car elle peut toucher des organes différents, avec des lésions de plusieurs types et car son extension est très variable.
  • Les nodules simples : ce sont de petites lésions qui se greffent sur le péritoine, les ovaires ou la trompe. Ils peuvent superficiels ou profonds. Ils se présentent sous la forme de petites lésions variablement noirâtres, rouges ou blanches selon leur degré d'évolution et selon la réaction scléreuse qu'ils ont entraînée. Leur extension est très variable allant de rares lésions millimétriques à un véritable tapis de lésions.
  • Les kystes endométriosiques (ou endométriomes) : ce sont des kystes qui affectent l'ovaire. Ils sont de taille très variable (jusqu'à plus de 10 cm). Ils peuvent être multiples. Ils sont remplis d'un liquide ressemblant à du chocolat ou à du goudron fondu. Ils se repèrent facilement à l'échographie.
  • Les adhérences : ce terme désigne les accolements anormaux entre deux organes. Par exemple, la trompe gauche et le sigmoïde sont naturellement en contact mais sans être collés l'un à l'autre. L'endométriose peut induire des adhérences sous les ovaires, entre les ovaires, l'utérus, les trompes, l'intestin …Ces adhérences peuvent perturber la fonction des trompes.
  • Les nodules recto-vaginaux : il s'agit de gros nodules (de 1 à 5 cm) qui apparaissent en arrière de l'utérus vers le fond du vagin et en au contact du rectum. Il crée des douleurs importantes surtout pendant les rapports.

Il est important de comprendre que ces différentes lésions peuvent être associées et que l'importance de chacune est différente. Pour chiffrer cette importance, on utilise un score (score de l'American Fertility Society) qui classe les cas d'endométriose en 5 groupes : stade 1 (minime), 2 (légère), 3 (modérée), 4 (sévère) et 5 (extensive). Cependant, en matière de stérilité, il n'y a pas de relation entre la " gravité " anatomique définie par le score et le pronostic de grossesse (sauf peut être pour les stades 5). Ceci signifie qu'une patiente ayant une endométriose dite légère n'a pas plus de chance d'être enceinte qu'une patiente ayant une endométriose sévère.

Voire l'iconographie sur l'endométriose

4)-Pourquoi l'endométriose rend stérile ?

C'est une autre énigme. Si on comprend bien la stérilité dans les cas où existe des adhérences sur les trompes et les ovaires (phénomènes mécaniques), cela est beaucoup plus difficile à expliquer dans les cas d'endométriose légère voire minime.
L'endométriose va avec des perturbations biologiques très nombreuses des cytokines : interleukines, TNF, VEGF... sans qu'aucune théorie compléte n'est jamais pu être formulée. Aussi de très nombreuses hypothèses ont été proposées : perturbation de l'ovulation, défaut de captage de l'ovocyte par la trompe, anomalie de fonctionnement de la trompe, ovocytes de mauvaise qualité, embryons non évolutives, perturbations de la nidation, destruction de spermatozoïdes, au total plus d'une trentaine … Parmi celles-ci, les deux plus probables semblent être des altérations légères, mais biens réelles du processus pré-ovulatoire et l'effet anti-spermatozoïdes.

5)-Comment diagnostiquer l'endométriose ?

In fine, seule la coelioscopie (ou la fertiloscopie) permet de porter ce diagnostic avec certitude.

On pense à l'endométriose sur des signes cliniques qui peuvent tous être inconstants :

  • Des règles très douloureuses
  • Des rapports douloureux
  • Des règles qui " peinent " à démarrer

À l'examen, on peut rarement affirmer l'endométriose (nodule recto-vaginaux ou endométriose sévère), mais souvent on la suspecte.
L'échographie peut retrouver un endométriome et affirmer le diagnostic, mais une échographie normale ne prouve rien. L'hystérographie n'est d'aucun secours. Le dosage de Ca 125 n'a qu'une faible valeur d'orientation.
Si bien que dans la plupart des cas, il faut recourir à la coelioscopie (ou à la fertiloscopie) pour confirmer ou infirmer le diagnostic.

6)-Comment se traite une endométriose ?

Le traitement de première intention est chirurgical. Les traitements médicaux de l'endométriose (en particulier par les analogues du LHRH : Decapeptyl, Enantone) sont inefficaces aussi bien isolément qu'en complément de la chirurgie. Leur usage est pourtant fréquent en France, alors qu'ils ont été abandonnés dans les autres pays.
Le traitement chirurgical est réalisé par coelioscopie dès que le diagnostic est fait.
  • Il consiste à détruire les nodules soit en les enlevant, soit en les coagulant (électricité) soit en les vaporisant (laser). Les trois techniques donnent le même résultat
  • Les nodules recto-vaginaux sont enlevés par coelioscopie. Il s'agit d'une intervention lourde et difficile qui n'est pas réalisée par tous les gynécologues
  • Les kystes ovariens (endométriomes) sont enlevés ou détruits
  • Enfin les adhérences sont sectionnées

Compte tenu de l'extrême disparité des lésions, un traitement coelioscopique d'endométriose est une intervention très variable dans sa durée et sa complexité. La destruction de 2 ou 3 nodules péritonéaux ne prend que quelques secondes pour réaliser une destruction par électrocoagulation. Par contre l'ablation simultanée d'adhérences d'endométriome et d'un nodule recto-vaginal peut nécessiter 3 ou 4 heures.

Ce type de traitement permet d'obtenir une grossesse dans 35 à 45 % des cas dans l'année qui suit. Au-delà les chances de grossesse sont faibles.
Les facteurs de mauvais pronostic sont :

  • L'association à un mauvais sperme
  • L'association à des troubles patents de l'ovulation
  • La présence d'adhérences sur les trompes
  • Un âge supérieur à 38 ans
  • Plus de 8 ans de stérilité

En deuxième intention, la tendance actuelle est de recourir aux Inséminations intra-utérines avec stimulation de l'ovulation. Les résultats sont assez bons dans cette indication. En général, on se limite à 3 ou 4 IIU. Ceci permet à 30 &endash;40 % des patiente restantes d'être enceintes.

En troisième intention, la FIV s'impose comme l'ultime recours. Elle est aussi préconisée d'emblée après la chirurgie dans les cas de mauvais pronostic comme nous les avons définis plus haut. Les résultats de la FIV en cas d'endométriose sont bons et même légèrement supérieurs à ceux que l'on obtient en cas de trompes obturées.

7)-Le risque de l'endométriose à long terme :

  • Traiter une endométriose par chirurgie n'a jamais garanti sa guérison définitive. Le risque de récidive est fréquent après un délai qui peu aller de quelques semaines à quelques années. Contrairement aux idées reçues, le fait d'être enceinte n'évite pas le risque de récidive, mais il est plus faible et la récidive, si elle survient, est en règle plus tardive.
  • À long terme, l'endométriose n'est qu'exceptionnellement une maladie grave. La transformation cancéreuse est rarissime. Les autres complications graves sont peu fréquentes. Ce peut être des sténoses des uretères ou de l'intestin.
  • Le plus grand problème est celui des douleurs qui peuvent devenir invalidantes (règles longues et douloureuses) ou psychologiquement difficile à supporter (douleurs constantes pendant les rapports). Dans ce contexte, les traitements médicaux, au premier rang desquels se situe la pilule, peuvent s'avérer efficaces. Tous les traitements médicaux de l'endométriose sont contraceptifs pendant leur administration. Cependant, une proportion importante des patientes présentant une endométriose finiront par avoir une hystérectomie (ablation de l'utérus) qui entraîne une guérison définitive, mais qui bien évidemment, supprime toutes chances de grossesse.