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Plan de ce chapitre :
1)-Qu'est
ce que l'endométriose ?
C'est
une pathologie encore très mystérieuse et pourtant de
plus en plus fréquente. Elle correspond à la greffe d'endomètre
en dehors de la cavité utérine. L'endomètre est
le tissu qui tapisse la cavité utérine et qui en se nécrosant
donne les règles. En général quand le tissu d'un
organe se " greffe" en dehors de celui-ci, il s'agit d'un cancer, mais
pas dans le cas de l'endométriose.
Ce tissu est soumis à la même influence hormonale cyclique
que l'endomètre normal. En conséquence, il " saigne "
au moment des règles ce qui explique que la plupart des femmes
ayant de l'endométriose souffrent au moment des règles.
2)-Comment
survient l'endométriose ?
C'est
une des plus grandes énigmes de la gynécologie. La question
comporte d'ailleurs plusieurs niveaux de réponse.
- -S'agit-il
d'une greffe ? on le pense en général. Le sang des
règles remonterait par les trompes jusque dans le ventre
et des morceaux d'endomètre pourrait se greffer au niveau
des ovaires, des trompes du péritoine. Mais on a aussi envisagé
la théorie dite métaplasique : dans ce cas des cellules
indifférenciées du péritoine ou de l'ovaire
pourrait se transformer en cellules de l'endomètre. La théorie
de la greffe semble néanmoins être la plus probable.
- -Pourquoi
certaines patientes ont de l'endométriose et d'autres non
? Ceci repose la question de la cause. Aujourd'hui on peut raisonnablement
affirmer notre ignorance malgré des recherches considérables.
Les théories les plus récentes laissent penser en
une origine double : une prédisposition génétique
d'une part et des facteurs d'environnement d'autre part.
- -
La prédisposition génétique expliquerait des
" familles à endométriose " et une répartition
raciale. Les plus touchés sont les asiatiques particulièrement
d'origine chinoise alors que les moins touchés sont les femmes
noires et arabes. Malheureusement, les théories de prédisposition
génétiques sont encore multiples aujourd'hui et il
n'existe pas de test de dépistage.
- -
Quels seraient les facteurs d'environnement en cause ? Sous ce terme,
on englobe des choses variées : exposition à des substances
naturelles ou biologiques, virus, bactéries, condition de
vie … Les dioxines ont été soupçonnées
dans ce contexte. Mais finalement, le mystère reste entier.
3)-
Comment se présente l'endométriose
Cette
pathologie peut se présenter sous des formes très diverses
car elle peut toucher des organes différents, avec des lésions
de plusieurs types et car son extension est très variable.
- Les
nodules simples : ce sont de petites lésions qui se greffent
sur le péritoine, les ovaires ou la trompe. Ils peuvent superficiels
ou profonds. Ils se présentent sous la forme de petites lésions
variablement noirâtres, rouges ou blanches selon leur degré
d'évolution et selon la réaction scléreuse
qu'ils ont entraînée. Leur extension est très
variable allant de rares lésions millimétriques à
un véritable tapis de lésions.
- Les
kystes endométriosiques (ou endométriomes) : ce sont
des kystes qui affectent l'ovaire. Ils sont de taille très
variable (jusqu'à plus de 10 cm). Ils peuvent être
multiples. Ils sont remplis d'un liquide ressemblant à du
chocolat ou à du goudron fondu. Ils se repèrent facilement
à l'échographie.
- Les
adhérences : ce terme désigne les accolements anormaux
entre deux organes. Par exemple, la trompe gauche et le sigmoïde
sont naturellement en contact mais sans être collés
l'un à l'autre. L'endométriose peut induire des adhérences
sous les ovaires, entre les ovaires, l'utérus, les trompes,
l'intestin …Ces adhérences peuvent perturber la fonction
des trompes.
- Les
nodules recto-vaginaux : il s'agit de gros nodules (de 1 à
5 cm) qui apparaissent en arrière de l'utérus vers
le fond du vagin et en au contact du rectum. Il crée des
douleurs importantes surtout pendant les rapports.
Il
est important de comprendre que ces différentes lésions
peuvent être associées et que l'importance de chacune
est différente. Pour chiffrer cette importance, on utilise
un score (score de l'American Fertility Society) qui classe les cas
d'endométriose en 5 groupes : stade 1 (minime), 2 (légère),
3 (modérée), 4 (sévère) et 5 (extensive).
Cependant, en matière de stérilité, il n'y a
pas de relation entre la " gravité " anatomique définie
par le score et le pronostic de grossesse (sauf peut être pour
les stades 5). Ceci signifie qu'une patiente ayant une endométriose
dite légère n'a pas plus de chance d'être enceinte
qu'une patiente ayant une endométriose sévère.
Voire
l'iconographie sur l'endométriose
4)-Pourquoi
l'endométriose rend stérile ?
C'est
une autre énigme. Si on comprend bien la stérilité
dans les cas où existe des adhérences sur les trompes
et les ovaires (phénomènes mécaniques), cela est
beaucoup plus difficile à expliquer dans les cas d'endométriose
légère voire minime.
L'endométriose va avec des perturbations biologiques très
nombreuses des cytokines : interleukines, TNF, VEGF... sans qu'aucune
théorie compléte n'est jamais pu être formulée.
Aussi de très nombreuses hypothèses ont été
proposées : perturbation de l'ovulation, défaut de captage
de l'ovocyte par la trompe, anomalie de fonctionnement de la trompe,
ovocytes de mauvaise qualité, embryons non évolutives,
perturbations de la nidation, destruction de spermatozoïdes, au
total plus d'une trentaine … Parmi celles-ci, les deux plus probables
semblent être des altérations légères, mais
biens réelles du processus pré-ovulatoire et l'effet anti-spermatozoïdes.
5)-Comment
diagnostiquer l'endométriose ?
In
fine, seule la coelioscopie (ou la fertiloscopie) permet de porter ce
diagnostic avec certitude.
On
pense à l'endométriose sur des signes cliniques qui
peuvent tous être inconstants :
- Des
règles très douloureuses
- Des
rapports douloureux
- Des
règles qui " peinent " à démarrer
À
l'examen, on peut rarement affirmer l'endométriose (nodule
recto-vaginaux ou endométriose sévère), mais
souvent on la suspecte.
L'échographie peut retrouver un endométriome et affirmer
le diagnostic, mais une échographie normale ne prouve rien.
L'hystérographie n'est d'aucun secours. Le dosage de Ca 125
n'a qu'une faible valeur d'orientation.
Si bien que dans la plupart des cas, il faut recourir à la
coelioscopie (ou à la fertiloscopie) pour confirmer ou infirmer
le diagnostic.
6)-Comment
se traite une endométriose ?
Le
traitement de première intention est chirurgical. Les traitements
médicaux de l'endométriose (en particulier par les analogues
du LHRH : Decapeptyl, Enantone) sont inefficaces aussi bien isolément
qu'en complément de la chirurgie. Leur usage est pourtant fréquent
en France, alors qu'ils ont été abandonnés dans
les autres pays.
Le traitement chirurgical est réalisé par coelioscopie
dès que le diagnostic est fait.
- Il
consiste à détruire les nodules soit en les enlevant,
soit en les coagulant (électricité) soit en les vaporisant
(laser). Les trois techniques donnent le même résultat
- Les
nodules recto-vaginaux sont enlevés par coelioscopie. Il
s'agit d'une intervention lourde et difficile qui n'est pas réalisée
par tous les gynécologues
- Les
kystes ovariens (endométriomes) sont enlevés ou détruits
- Enfin
les adhérences sont sectionnées
Compte
tenu de l'extrême disparité des lésions, un traitement
coelioscopique d'endométriose est une intervention très
variable dans sa durée et sa complexité. La destruction
de 2 ou 3 nodules péritonéaux ne prend que quelques
secondes pour réaliser une destruction par électrocoagulation.
Par contre l'ablation simultanée d'adhérences d'endométriome
et d'un nodule recto-vaginal peut nécessiter 3 ou 4 heures.
Ce
type de traitement permet d'obtenir une grossesse dans 35 à
45 % des cas dans l'année qui suit. Au-delà les chances
de grossesse sont faibles.
Les facteurs de mauvais pronostic sont :
- L'association
à un mauvais sperme
- L'association
à des troubles patents de l'ovulation
- La
présence d'adhérences sur les trompes
- Un
âge supérieur à 38 ans
- Plus
de 8 ans de stérilité
En
deuxième intention, la tendance actuelle est de recourir aux
Inséminations intra-utérines avec stimulation de l'ovulation.
Les résultats sont assez bons dans cette indication. En général,
on se limite à 3 ou 4 IIU. Ceci permet à 30 &endash;40
% des patiente restantes d'être enceintes.
En
troisième intention, la FIV s'impose comme l'ultime recours.
Elle est aussi préconisée d'emblée après
la chirurgie dans les cas de mauvais pronostic comme nous les avons
définis plus haut. Les résultats de la FIV en cas d'endométriose
sont bons et même légèrement supérieurs
à ceux que l'on obtient en cas de trompes obturées.
7)-Le
risque de l'endométriose à long terme :
- Traiter
une endométriose par chirurgie n'a jamais garanti sa guérison
définitive. Le risque de récidive est fréquent
après un délai qui peu aller de quelques semaines à
quelques années. Contrairement aux idées reçues,
le fait d'être enceinte n'évite pas le risque de récidive,
mais il est plus faible et la récidive, si elle survient, est
en règle plus tardive.
- À
long terme, l'endométriose n'est qu'exceptionnellement une
maladie grave. La transformation cancéreuse est rarissime.
Les autres complications graves sont peu fréquentes. Ce peut
être des sténoses des uretères ou de l'intestin.
- Le
plus grand problème est celui des douleurs qui peuvent devenir
invalidantes (règles longues et douloureuses) ou psychologiquement
difficile à supporter (douleurs constantes pendant les rapports).
Dans ce contexte, les traitements médicaux, au premier rang
desquels se situe la pilule, peuvent s'avérer efficaces. Tous
les traitements médicaux de l'endométriose sont contraceptifs
pendant leur administration. Cependant, une proportion importante
des patientes présentant une endométriose finiront par
avoir une hystérectomie (ablation de l'utérus) qui entraîne
une guérison définitive, mais qui bien évidemment,
supprime toutes chances de grossesse.
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