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Plan
de ce chapitre :
AZOOSPERMIE
: DEFINITION ET DIAGNOSTIC
- L'azoospermie est l'absence de
spermatozoïdes dans le sperme éjaculé.
Un tel diagnostic biologique
doit être certain, car il signifie qu'une grossesse ne peut
être naturellement obtenue.
C'est pour cela que l'azoospermie
ne peut être affirmée qu'après deux examens
de sperme réalisés à trois mois d'intervalle,
et que chacun d'entre eux deux doit comporter une centrifugation
de l'éjaculat, pour s'assurer qu'il ne contient pas quelques
spermatozoïdes éventuellement utilisables en Fécondation
In Vitro avec Micro-Injection (I.C.S.I.). L'intervalle de trois
mois est justifié par la durée de fabrication d'un
spermatozoïde (c'est la spermatogénèse), qui
dure 73 jours.
L'azoospermie a deux grandes
causes :
- 1/ Obstacle sur les voies
génitales empêchant le passage des spermatozoïdes
produits normalement par le testicule dans le sperme (c'est un
problème de " tuyauterie ").
- 2/ Testicules ne produisant
pas ou pas assez de spermatozoïdes (c'est un problème
de " fabrication ").
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AZOOSPERMIE
: COMMENT EN CONNAITRE LA CAUSE
- La première étape
est biologique :
- 1/ Dosage sur un prélèvement
de sperme des molécules fabriquées chacune par les différentes
parties de l'appareil génital de l'homme : c'est ce que l'on
appelle l'étude de la
biochimie du sperme. Si
le dosage d'une molécule est abaissé, c'est qu'il existe
un obstacle après la partie qui produit cette molécule
: il s'agit alors d'un problème de " tuyauterie ". Plusieures
molécules peuvent être dosées dans le sperme :
devant une azoospermie, les molécules les plus informatives
sont le fructose et l'alpha-glucosidase et la carnitine.
- Le
fructose est
fabriqué par les vésicules séminales qui
produisent la plus grande partie de la phase liquide du sperme.
Lorsque le dosage du fructose est abaissé, soit il existe
un obstacle après l'abouchement des vésicules séminales
sur les canaux déférents, soit il y a une absence
congénitale des vésicules séminales, qui
s'accompagne d'une absence des canaux déférents
: c'est la situation la plus fréquente, qui porte le nom
d'Agénésie Bilatérale des Canaux Déférents.
- L'alpha-glucosidase
et la carnitine sont
fabriquées par l'épididyme, qui est le canal situé
au sommet du testicule et qui recueille les spermatozoïdes
qu'il fabrique. Lorsque le dosage de l'alpha-glucosidase ou de
la carnitine est abaissé, c'est qu'il y a un obstacle après
l'épididyme.
- 2/ Dosage
de la FSH sur
un prélèvement de sang : cette hormone stimule la production
des spermatozoïdes par le testicule et sa valeur s'élève
si le testicule ne répond pas à sa commande : il s'agit
alors d'un problème de " fabrication ". Si sa valeur est normale,
c'est que le testicule fabrique normalement les spermatozoïdes,
mais qu'il y a un obstacle à leur passage dans l'éjaculat.
Si la valeur est haute, c'est que le testicule ne fabrique pas assez
de spematozoïdes. Cependant cette notion peut être prise
en défaut dans certains cas.
- 3/
Caryotype : Examens des chromosomes sur
un prélèvement de sang : 20 % des azoospermies sont
dues à des anomalies chromosomiques, qui compromettent la production
de spermatozoïdes par le testicule. En cas d'anomalies chromosomiques
expliquant votre azoospermie, un conseil génétique vous
sera donné, qui vous expliquera les risques pour votre enfant
à naître après technique d'Assistance Médicale
à la Procréation utilisant vos spermatozoïdes.
La seconde étape est andrologique
:
L'Andrologue est l'équivalent
du Gynécologue pour la femme : il examine l'homme à
la recherche d'une cause masculine à l'azoospermie, et il
la traite si cela est possible.
- 1/ Il fera un examen clinique
soigneux de votre appareil génital à la recherche d'une
cause traitable de votre azoospermie. Cet examen clinique, simple
en apparence, mais en fait compliqué dans son interprétation,
est capital pour les décisions qui seront prises pour vous.
Il est absolument indispensable.
- 2/ Il vous demandera éventuellement
d'autres examens complémentaires pour mieux cerner la cause
de votre azoospermie : par exemple, examen doppler des bourses à
la recherche d'une varicocèle qui peut perturber la production
des spermatozoïdes par les testicules, ou examen échographique
trans-rectal pour rechercher une anomalie de la voie génitale
empêchant le passage des spermatozoïdes dans l'éjaculat.
- 3/ Finalement il fera le prélèvement
chirurgical des spermatozoïdes si un acte de Micro-Injection
avec des spermatozoïdes encore présents avant un obstacle
sur la voie génitale (" problème de tuyauterie ") ou
dans le testicule qui n'en fabrique pas assez (" problème de
fabrication ").
- 4/ Malgré les progrès
de la Biologie et de la Médecine de la Reproduction, dans 25
% des cas d'azoospermie, aucune cause n'est retrouvée.
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AZOOSPERMIE
ET GENETIQUE :
- Dans 20% des azoospermies on trouve
une anomalie génétique :
- 1/ Il peut s'agir d'une
anomalie de nombre de
chromosomes :
chacun d'entre nous a 23 paires de chromosomes, soit 46 chromosomes
au total.
- Un chromosome en plus ou en moins
peut être cause d'azoospermie : l'exemple le plus classique
est le syndrome de Klinefelter, où l'homme a un chromosome
féminin en trop. Au lieu d'avoir 46 chromosomes, dont un
chromosome X (celui hérité de la mère) et
un chromosome Y (celui hérité du père), l'homme
porteur du syndrome de Klinefelter a un chromosome féminin
X en plus, soit 47 chromosomes avec pour formule chromosomique
47 XXY, au lieu de 46 XY. Cette anomalie chromosomique suffit
à expliquer l'azoospermie.
- 2/ Il peut s'agir d'une
anomalie de structure
des chromosomes :
au lieu de se constituer en 23 paires de chromosomes homologues c'est
à dire absolument identiques deux à deux, l'un des deux
chromosomes d'une des 23 paires se colle à l'un des deux chromosomes
d'une autre paire. Par exemple, l'un des deux chromosomes de la treizième
paire se colle à l'un des deux chromosomes de la quatorzième
paire. On dit alors qu'il y a translocation : quand on compte les
chromosomes, il en manque un, mais en fait il est collé à
un autre. La translocation 13 ->14 est cause de stérilité
masculine.
- 3/ Il peut s'agir d'une
anomalie d'un gène.
Un gène est une
partie d'un chromosome qui dirige le fonctionnement des cellules de
l'organisme. Comme les chromosomes sont réunis en paire identique,
un même gène est situé sur les deux chromosomes
d'une même paire.
- Par exemple le gène appelé
CFTR est situé sur chacun des deux chromosomes de la paire
7. Si l'un de ces deux gènes est anormal (on dit qu'il
est " muté "), il empêche le développement
des canaux déférents et des vésicules séminales
qui permettent au sperme de passer du testicule à l'éjaculat.
Cette anomalie d'un gène suffit alors à expliquer
l'azoospermie.
- 4/ Parce qu'avant toute décision
nous devons comprendre la cause de votre azoospermie, nous vous demanderons
une analyse de vos chromosomes et de certains de vos gènes.
Mais cela sera fait uniquement avec votre accord, et le Médecin
prescripteur de ces analyses sera le seul à en recevoir les
résultats et a être habilité à vous en
donner les conclusions.
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AVOIR
UN ENFANT LORSQUE L'ON EST AZOOSPERMIQUE:
- Trois solutions doivent être
discutées :
- 1/ La solution chirurgicale :
Tenter une intervention
chirurgicale qui cherchera à réparer un éventuel
obstacle sur la voie génitale, vous permettant d'obtenir une
grossesse naturellement : cette solution et les chances de grossesses
qu'elle vous offre doit être discutée avec l'Andrologue.
Ceci ne s'applique qu'aux problèmes " de tuyauterie "
- Le même type d'intervention
permettra aussi de recueillir des spermatozoïdes avant l'obstacle
qui empêche sur la voie génitale leur passage dans
l'éjaculat (problème de " tuyauterie ") ou dans
le testicule si on estime qu'il en produit encore un peu (problème
de " fabrication ").
- Si cette exploration chirurgicale
retrouve des spermatozoïdes, ils seront utilisés lors
d'une Fécondation In Vitro avec micro-injection (ICSI),
soit immédiatement lors de leur prélèvement,
soit à distance de ce prélèvement après
leur congélation.
- Les chances de trouver lors
de cette intervention chirurgicale des spermatozoïdes sont
dans tous les cas actuellement difficiles à évaluer,
car nos connaissances dans ce domaine sont récentes et
manquent de recul. Elles nous ont appris qu'il n'y a aucune certitude
malgré les bilans clinique et biologique qui ont été
faits. C'est donc votre choix que nous tenterons d'éclairer
au mieux qui comptera.
- 2/ Le recours au don de sperme
:
il s'agit du dernier recours en matière d'Assistance Médicale
à la Procréation. Le don de sperme et le recours au
don de sperme sont encadrés par les Lois du 29 juillet 1994,
dites Lois Bioéthiques. Les Centres d'Etudes et de COnservation
du Sperme humain (CECOS), réunis au sein de la Fédération
Française des Centres d'Etudes et de COnservation du Sperme
humain répondront à vos questions. Nous vous conseillons
de consulter le site de la Fédération Française
des CECOS pour plus d'informations.
- 3/
L'adoption : la première
des choses à faire est de contacter la DDASS (Direction Départementale
des Affaires Sanitaires et Sociales) dont vous dépendez. La
procédure administrative sera mise en route, et vous pourrez,
si votre demande est recevable, entamer les démarches pratiques
avec les organismes reconnus par la France.
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Schéma
de l'appareil génital masculin
Ce diagramme n'est pas un schéma
anatomique
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- Les
spermatozoïdes sont fabriqués par le testicule.
- Ils
passent dans l'épididyme, où ils poursuivent leur
maturation et où ils sont stockés entre deux éjaculations.
- Au
moment de l'éjaculation, les spermatozoïdes traversent
le canal déférent, recoivent la sécrétion
liquidienne des vésicules séminales, puis traversent
le canal éjaculateur.
- Celui-ci,
à l'intérieur de la prostate, s'abouche dans l'urètre,
qui est le conduit qui permet le passage de l'urine de la vessie
au pénis : chez l'homme, après la prostate, voie
génitale et voie urinaire sont communes, et empruntent
l'urètre. Cela explique qu'une infection urinaire peur
chez l'homme remonter la voie génitale et en perturber
le fonctionnement.
- L'épididyme
fabrique de l'alpha-glucosidase et de la carnitine.
- Les
vésicules séminales fabriquent du fructose
- La
prostate fabrique de l'acide citrique et du zinc
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