Azoospermie

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Plan de ce chapitre :


AZOOSPERMIE : DEFINITION ET DIAGNOSTIC
  • L'azoospermie est l'absence de spermatozoïdes dans le sperme éjaculé.

    Un tel diagnostic biologique doit être certain, car il signifie qu'une grossesse ne peut être naturellement obtenue.

    C'est pour cela que l'azoospermie ne peut être affirmée qu'après deux examens de sperme réalisés à trois mois d'intervalle, et que chacun d'entre eux deux doit comporter une centrifugation de l'éjaculat, pour s'assurer qu'il ne contient pas quelques spermatozoïdes éventuellement utilisables en Fécondation In Vitro avec Micro-Injection (I.C.S.I.). L'intervalle de trois mois est justifié par la durée de fabrication d'un spermatozoïde (c'est la spermatogénèse), qui dure 73 jours.

    L'azoospermie a deux grandes causes :

    • 1/ Obstacle sur les voies génitales empêchant le passage des spermatozoïdes produits normalement par le testicule dans le sperme (c'est un problème de " tuyauterie ").
    • 2/ Testicules ne produisant pas ou pas assez de spermatozoïdes (c'est un problème de " fabrication ").

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AZOOSPERMIE : COMMENT EN CONNAITRE LA CAUSE
  • La première étape est biologique :
  • 1/ Dosage sur un prélèvement de sperme des molécules fabriquées chacune par les différentes parties de l'appareil génital de l'homme : c'est ce que l'on appelle l'étude de la biochimie du sperme. Si le dosage d'une molécule est abaissé, c'est qu'il existe un obstacle après la partie qui produit cette molécule : il s'agit alors d'un problème de " tuyauterie ". Plusieures molécules peuvent être dosées dans le sperme : devant une azoospermie, les molécules les plus informatives sont le fructose et l'alpha-glucosidase et la carnitine.
    • Le fructose est fabriqué par les vésicules séminales qui produisent la plus grande partie de la phase liquide du sperme. Lorsque le dosage du fructose est abaissé, soit il existe un obstacle après l'abouchement des vésicules séminales sur les canaux déférents, soit il y a une absence congénitale des vésicules séminales, qui s'accompagne d'une absence des canaux déférents : c'est la situation la plus fréquente, qui porte le nom d'Agénésie Bilatérale des Canaux Déférents.
    • L'alpha-glucosidase et la carnitine sont fabriquées par l'épididyme, qui est le canal situé au sommet du testicule et qui recueille les spermatozoïdes qu'il fabrique. Lorsque le dosage de l'alpha-glucosidase ou de la carnitine est abaissé, c'est qu'il y a un obstacle après l'épididyme.
  • 2/ Dosage de la FSH sur un prélèvement de sang : cette hormone stimule la production des spermatozoïdes par le testicule et sa valeur s'élève si le testicule ne répond pas à sa commande : il s'agit alors d'un problème de " fabrication ". Si sa valeur est normale, c'est que le testicule fabrique normalement les spermatozoïdes, mais qu'il y a un obstacle à leur passage dans l'éjaculat. Si la valeur est haute, c'est que le testicule ne fabrique pas assez de spematozoïdes. Cependant cette notion peut être prise en défaut dans certains cas.
  • 3/ Caryotype : Examens des chromosomes sur un prélèvement de sang : 20 % des azoospermies sont dues à des anomalies chromosomiques, qui compromettent la production de spermatozoïdes par le testicule. En cas d'anomalies chromosomiques expliquant votre azoospermie, un conseil génétique vous sera donné, qui vous expliquera les risques pour votre enfant à naître après technique d'Assistance Médicale à la Procréation utilisant vos spermatozoïdes.

    La seconde étape est andrologique :

    L'Andrologue est l'équivalent du Gynécologue pour la femme : il examine l'homme à la recherche d'une cause masculine à l'azoospermie, et il la traite si cela est possible.

  • 1/ Il fera un examen clinique soigneux de votre appareil génital à la recherche d'une cause traitable de votre azoospermie. Cet examen clinique, simple en apparence, mais en fait compliqué dans son interprétation, est capital pour les décisions qui seront prises pour vous. Il est absolument indispensable.
  • 2/ Il vous demandera éventuellement d'autres examens complémentaires pour mieux cerner la cause de votre azoospermie : par exemple, examen doppler des bourses à la recherche d'une varicocèle qui peut perturber la production des spermatozoïdes par les testicules, ou examen échographique trans-rectal pour rechercher une anomalie de la voie génitale empêchant le passage des spermatozoïdes dans l'éjaculat.
  • 3/ Finalement il fera le prélèvement chirurgical des spermatozoïdes si un acte de Micro-Injection avec des spermatozoïdes encore présents avant un obstacle sur la voie génitale (" problème de tuyauterie ") ou dans le testicule qui n'en fabrique pas assez (" problème de fabrication ").
  • 4/ Malgré les progrès de la Biologie et de la Médecine de la Reproduction, dans 25 % des cas d'azoospermie, aucune cause n'est retrouvée.

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AZOOSPERMIE ET GENETIQUE :
  • Dans 20% des azoospermies on trouve une anomalie génétique :
  • 1/ Il peut s'agir d'une anomalie de nombre de chromosomes : chacun d'entre nous a 23 paires de chromosomes, soit 46 chromosomes au total.
    • Un chromosome en plus ou en moins peut être cause d'azoospermie : l'exemple le plus classique est le syndrome de Klinefelter, où l'homme a un chromosome féminin en trop. Au lieu d'avoir 46 chromosomes, dont un chromosome X (celui hérité de la mère) et un chromosome Y (celui hérité du père), l'homme porteur du syndrome de Klinefelter a un chromosome féminin X en plus, soit 47 chromosomes avec pour formule chromosomique 47 XXY, au lieu de 46 XY. Cette anomalie chromosomique suffit à expliquer l'azoospermie.
  • 2/ Il peut s'agir d'une anomalie de structure des chromosomes : au lieu de se constituer en 23 paires de chromosomes homologues c'est à dire absolument identiques deux à deux, l'un des deux chromosomes d'une des 23 paires se colle à l'un des deux chromosomes d'une autre paire. Par exemple, l'un des deux chromosomes de la treizième paire se colle à l'un des deux chromosomes de la quatorzième paire. On dit alors qu'il y a translocation : quand on compte les chromosomes, il en manque un, mais en fait il est collé à un autre. La translocation 13 ->14 est cause de stérilité masculine.
  • 3/ Il peut s'agir d'une anomalie d'un gène. Un gène est une partie d'un chromosome qui dirige le fonctionnement des cellules de l'organisme. Comme les chromosomes sont réunis en paire identique, un même gène est situé sur les deux chromosomes d'une même paire.
    • Par exemple le gène appelé CFTR est situé sur chacun des deux chromosomes de la paire 7. Si l'un de ces deux gènes est anormal (on dit qu'il est " muté "), il empêche le développement des canaux déférents et des vésicules séminales qui permettent au sperme de passer du testicule à l'éjaculat. Cette anomalie d'un gène suffit alors à expliquer l'azoospermie.
  • 4/ Parce qu'avant toute décision nous devons comprendre la cause de votre azoospermie, nous vous demanderons une analyse de vos chromosomes et de certains de vos gènes. Mais cela sera fait uniquement avec votre accord, et le Médecin prescripteur de ces analyses sera le seul à en recevoir les résultats et a être habilité à vous en donner les conclusions.

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AVOIR UN ENFANT LORSQUE L'ON EST AZOOSPERMIQUE:
  • Trois solutions doivent être discutées :
  • 1/ La solution chirurgicale : Tenter une intervention chirurgicale qui cherchera à réparer un éventuel obstacle sur la voie génitale, vous permettant d'obtenir une grossesse naturellement : cette solution et les chances de grossesses qu'elle vous offre doit être discutée avec l'Andrologue. Ceci ne s'applique qu'aux problèmes " de tuyauterie "
    • Le même type d'intervention permettra aussi de recueillir des spermatozoïdes avant l'obstacle qui empêche sur la voie génitale leur passage dans l'éjaculat (problème de " tuyauterie ") ou dans le testicule si on estime qu'il en produit encore un peu (problème de " fabrication ").
    • Si cette exploration chirurgicale retrouve des spermatozoïdes, ils seront utilisés lors d'une Fécondation In Vitro avec micro-injection (ICSI), soit immédiatement lors de leur prélèvement, soit à distance de ce prélèvement après leur congélation.
    • Les chances de trouver lors de cette intervention chirurgicale des spermatozoïdes sont dans tous les cas actuellement difficiles à évaluer, car nos connaissances dans ce domaine sont récentes et manquent de recul. Elles nous ont appris qu'il n'y a aucune certitude malgré les bilans clinique et biologique qui ont été faits. C'est donc votre choix que nous tenterons d'éclairer au mieux qui comptera.
  • 2/ Le recours au don de sperme : il s'agit du dernier recours en matière d'Assistance Médicale à la Procréation. Le don de sperme et le recours au don de sperme sont encadrés par les Lois du 29 juillet 1994, dites Lois Bioéthiques. Les Centres d'Etudes et de COnservation du Sperme humain (CECOS), réunis au sein de la Fédération Française des Centres d'Etudes et de COnservation du Sperme humain répondront à vos questions. Nous vous conseillons de consulter le site de la Fédération Française des CECOS pour plus d'informations.
  • 3/ L'adoption : la première des choses à faire est de contacter la DDASS (Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales) dont vous dépendez. La procédure administrative sera mise en route, et vous pourrez, si votre demande est recevable, entamer les démarches pratiques avec les organismes reconnus par la France.

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Schéma de l'appareil génital masculin

Ce diagramme n'est pas un schéma anatomique

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  • Les spermatozoïdes sont fabriqués par le testicule.
  • Ils passent dans l'épididyme, où ils poursuivent leur maturation et où ils sont stockés entre deux éjaculations.
  • Au moment de l'éjaculation, les spermatozoïdes traversent le canal déférent, recoivent la sécrétion liquidienne des vésicules séminales, puis traversent le canal éjaculateur.
  • Celui-ci, à l'intérieur de la prostate, s'abouche dans l'urètre, qui est le conduit qui permet le passage de l'urine de la vessie au pénis : chez l'homme, après la prostate, voie génitale et voie urinaire sont communes, et empruntent l'urètre. Cela explique qu'une infection urinaire peur chez l'homme remonter la voie génitale et en perturber le fonctionnement.
  • L'épididyme fabrique de l'alpha-glucosidase et de la carnitine.
  • Les vésicules séminales fabriquent du fructose
  • La prostate fabrique de l'acide citrique et du zinc