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-Généralités/début
-La stérilité
tubaire
-La
stérilité aprés GEU
-Les troubles de
l'ovulation
-L'endométriose
-L'incompatibilité
glaire sperme
-La stérilité
inexpliquée
-La
stétilité utérine
-Le
syndrôme DES
-L'infertilité
masculine
-L'azoospermie
-Les
FIV-D et ICSI-D
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Les
Indications de la Fécondation In Vitro (FIV)
La
Procréation Médicalement Assistée est un traitement
qui peut s'appliquer à la plupart des types de stérilité.
Cependant la place de la PMA est très relative et variable
selon le type de stérilité. Il ne faut pas oublier qu'il
existe d'autres traitements de l'infertilité.
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tubaire
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La stérilité
tubaire
Quand
les trompes sont obturées ou simplement altérées,
elles peuvent être opérées en général
par coelioscopie. Cependant les chances d'accouchement sont globalement
de 20 %. Dans les mauvais cas, les chances sont sensiblement nulles.
Dans les meilleurs cas, ces chances sont de 50 %. Aussi la tendance
actuelle est d'opérer uniquement les meilleurs cas et de proposer
la FIV d'emblée dans les autres. Après intervention,
il est légitime d'attendre 12 mois. Passé ce délai
le recours à la FIV s'impose de même en cas de survenue
d'une Grossesse Extra-Utérine.
Un
des points les plus délicats est l'attitude à avoir
vis-à-vis des trompes obturées et présentant
un hydrosalpinx. En effet on sait depuis des travaux scandinaves que
l'ablation des trompes augmente le taux de grossesse en FIV. Ainsi,
dans les mauvais cas, il peut apparaître plus logique de réaliser
l'ablation des trompes plutôt que de s'évertuer à
les déboucher.
Les
inséminations Intra-Utérines n'ont pas d'intérêt
dans ces cas-là.
De
même, l'ICSI n'apporte rien dans cette indication, dès
lors que le sperme est normal ou que l'on obtient un nombre correct
d'embryons en FIV simple.
Iconographie :
la coelioscopie normale
Iconographie
sur la chirurgie des trompes
Iconographie
sur les adhésiolyses tubo-ovariennes
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La
stérilité après Grossesse Extra-Utérine
(GEU)
La
GEU correspond à l'implantation d'une grossesse en dehors de
l'utérus et le plus souvent dans la trompe.
La
survenue d'une GEU dans une trompe a deux signification dans le cadre
de la stérilité :
- D'une
part, les GEU surviennent principalement chez des femmes qui ont les
trompes altérées et de ce point de vue-là représentent
un équivalent mineur de stérilité tubaire (voire
plus haut)
- D'autre
part, une GEU endommage ka trompe et accentue la stérilité
tubaire.
Il
existe donc un risque de stérilité aprés GEU
:
- Après
la 1 ière GEU a une probabilité moyenne d'être
enceinte et d'accoucher de 65 %. Dans 10 % des cas, elle présentera
une nouvelle GEU et, dans 25 % des cas, elle restera stérile.
- Après
la 2 ième GEU, la probabilité d'être enceinte
tombe à 35 %, le risque de récidive à 15 % et
celui d'être stérile à 50 %.
- Après
la 3 ième GEU, la chance de grossesse est de moins de 10 %,
le risque de récidive de 20 % et celui d'être stérile
monte à 70 %.
Cependant,
il est des circonstances plus ou moins favorables. Après
une GEU chez une femme portant un stérilet la chance d'être
enceinte est beaucoup plus élevé (90 %). A contrario,
la survenue d'une GEU après une intervention pour déboucher
les trompes est de très mauvais pronostic puisque moins de
5 % de ces femmes seront enceintes ultérieurement.
En
cas de stérilité après GEU, ou en cas de récidive
de GEU ou lorsqu'une GEU survient après une plastie tubaire,
il y a donc indication à pratiquer une FIV. Le type de traitement
de la GEU n'a pas d'influence sur le résultat de la FIV.
La FIV donne de bons résultats dans cette indication.
En
savoir plus sur la GEU
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Généralités/début
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masculine
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Les troubles de l'ovulation
C'est
une indication en principe rare de la Fécondation In Vitro.
Les traitements les plus logique sont les stimulations de l'ovulation
avec du Clomid, du Puregon, du Gonal-F, du Ménogon ...
Les
stimulations peuvent également être associées
à des inséminations intra-utérines ce qui augmentent
leur efficacité mais aussi le risque de grossesse multiples.
La
place de la FIV est marginale mais se conçoit dans 4 situations
:
-si
aprés 6 inductions pas injection de Purégon ou de Gonal-F,
il n'y a toujours pas de grossesse, malgré une ovulation correcte
(surveillance par échographie) on propose en général
la FIV
-si
les stimulations n'aboutissent pas à une ovulation, le passage
en FIV permet de donner des traitements beaucoup plus puissants.
-Si
une stimulation induit la croissance de nombreux follicules (plus
de 5), il est concevable de réaliser un "rattrage en FIV" qui
réduit le risque de grossesse multiple.
-Si
le trouble de l'ovulation est associé à une autre cause
de stérilité, le recours à la FIV est souvent
la meilleure solution.
L'ICSI
n'a de place d'emblée dans ces cas-là (sauf sperme catastrophique).
par contre si en FIV simple, peu ou pas d'embryon sonnt obtenus, le
recours à l' ICSI est logique, bien que les résultats
soit médiocres.
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--Généralités/début
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tubaire
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L'Endométriose
L'endométriose
est une maladie étrange et encore très mal connue. Elle
correspond à la "greffe" d'endomètre en dehors de l'utérus.
Elle entraine des nodules sur le péritoine les ovaires, des
kystes (endométriomes) dans l'ovaire et éventuellement
des adhérences.
On
ne sait pas pourquoi survient l'endométriose et l'on a qu'une
idée très approximative sur les causes de l'infertilité
en cas d'endométriose.
Le
premier traitement de l'endométriose est la chirurgie faite
en général par coelioscopie. Fréquement, on la
fait suivre d'un traitement par des analogues du LhRH (Décapeptyl
ou Enantone) dont l'efficacité n'a jamais été
prouvée et qui ne sont guère utilisés dans les
autres pays. Suite à la chirurgie, 35% des femmes seront enceintes.
On
préconise a lors de recourir aux inséminations intra-utérines
qui permettront à environ 35 % des patientes restantes d'être
enceintes.
Pour
celles qui restent soit environ 45 % la Fécondation In Vitro
est recommandée. Mais elle peut aussi l'être d'emblée
en cas d'endométriose avec beaucoup d'adhérences qui
touchent les trompes, chez les femmes agées de plus de 38 ans
et en cas de stérilité datant de plus de 8 ans.
L'endométriose
est une bonne indication de la FIV et donne de bons résultats
dans ce cas. Il est possible que les traitements de stimulation de
l'ovulation fassent "repousser" un peu l'endométriose, mais
dans des proportions qui paraissent modestes. L'endométriose
n'altère pas les résultats de la FIV même si elle
est toujours (ou à nouveau) présente au moment de la
stimulation.
Iconographie
: le traitement coelioscopique des nodules recto-vaginaux d'endométriose
Activez
ce lien pour en savoir plus sur l'endométriose
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-Généralités/début
-La stérilité
tubaire
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glaire sperme
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-L'infertilité
masculine
-L'azoospermie
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FIV-D et ICSI-D
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La stérilité par incompatibilité
glaire sperme
Certaines
stérilités sont dues à une mauvaise pénétration
des spermatozoîdes dans la glaire du col. Plusieurs raisons
sont possibles. La glaire peut être de mauvaise qualité
voire absente, la glaire peut être hostile c'est à dire
avoir des caractéristiques physicochimiques qui ne permettent
pas la survie des spermatozoïdes, enfin elle peut contenir des
anticorps contre les spermatozoïdes (étiologie rare).
Dans ce cas les spermatozoîdes ne peuvent pas rejoindre le leiu
de fécondation qu'est la trompe ou en faible nombre.
Le
premier traitement est l'insémination intra-utérine
(IIU). Mais en cas d'échec de 3 à 6 IIU, on se tourne
en général vers la FIV.
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glaire sperme
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-L'infertilité
masculine
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FIV-D et ICSI-D
|
La Stérilité Inexpliquée
Dans
certains couples le bilan s'avère normal (coelioscopie comprise).
Bien sur les médecins et biologistes ont quelques idées
sur les causes possibles mais qui sont en général fort
difficile à détecter.
Le
premier traitement sont les Inséminations Intra-utérines
qui donnent des résultats tout à fait satisfaisant dans
cette indication et finalement très proche de la FIV pour un
désagrément moindre. De 3 à 6 IIU sont en général
proposées. Si à la fin de ce cursus, il n'y a toujours
pas de grossesse, on proposera la FIV.
Dans
ce cas précis la FIV aura un double rôle :
- thérapeutique
bien sur car les résultats sont bons
- mais
aussi diagnostique, car la FIV peut permettre de mettre en évidence
des anomalies imprévues ou difficilement détectable
comme un sperme d'apparence normal mais avec des spermatozoïdes
non fécondant, ou la présence d'ovocytes anormaux
...
Aussi
la première FIV dans ce contexte peut déboucher sur
des attitudes très variables en cas d'échec.
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Les stérilités d'origine utérine
La
stérilté peut être en rapport avec diverses pathologies
utérines comme les fibromes, les polypes, les synéchies,
les malformations (le syndrome distilbène est traité
par ailleurs).
Le
premier traitement est chirurgical si possible. Mais quelquefois il
n'y a pas de traitement.
Les
stérilités utérines sont une mauvaise
indication de la FIV
si elles sont isolées. Néanmoins en cas d'échec
des stimulations de l'ovulation ou des inséminations, il arrive
que l'on y recourt. Les résultats sont médiocres et
la FIV n'évite
pas les risques de fausses couches.
De plus, il faut souvent éviter
les grossesses multiples
dans ces cas là ce qui ne simplifie pas la discussion sur le
nombre d'embryons à replacer.
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Le syndrôme Distilbène
De
1954 à 1976, un médicament le Distilbène ou Distilboestrol
a été pescrit aux femmes enceintes pour éviter
les fausses couches. A postériori, on a découvert que
ce médicament induisait deux problèmes chez les femmes
qui avaient reçues ce médicament alors qu'elle étaient
dans l'utérus de leur mère :
- des
cancers du vagin avant l'âge de 20 ans donc ce risque est
aujourd'hui terminé
- des
malformations génitales de l'utérus et des trompes
qui entrainent des difficultés pour avoir un enfant : fausses-couches,
grossesse- extra-utérine , avortement tardif, accouchement
prématuré et quelquefois stérilité.
Les
inséminations et la FIV peuvent être proposées
à ces femmes. Les résultats sont très aléatoires.
La difficulté vient du nombre d'embryons à transférer
car une grossesse multiple (même gémellaire) est très
déconseillée dans de tel cas.
En savoir plus sur le syndrome Distilbene
.
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-Généralités/début
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L'Infertilité masculine
C'est
aujourd'hui la première indication de procéation médicalement
assistée lourde (FIV et ICSI).
Les
traitements directs de l'infertilité masculine sont peu efficaces
(opération du varicocèle, antibiotiques, hormones) alors
que dans la PMA a fait d'énorme progrès en la matière.
La
plus grande question est la technique de PMA à choisir. Il
n'existe aucun consensus sur cette question et les renseignements
donnés ci-dessous n'ont qu'une valeur d'orientation.
Lors
de la réalisation d'un spermogramme, de nombreuses valeurs
sont fournies mais trois ont une valeur plus importante que les autres
:
- la
numération par ml
- la
mobilité normale à 1 heure
- le
pourcentage de formes typiques.
Dans
un premier cas de figure il n'existe pas de spermatozoïdes dans
le sperme. On parle d'Azoospermie (voire la rubrique correspondante)
Dans
les autres cas, on peut évaluer de façon grossière
le sperme en faisant le calcul suivant (attention ce calcul n'a de
valeur que dans un centre de référence : centre de PMA
)
VS
= Numération x mobilité à 1 heure x pourcentage
de formes typiques
exemple
: Numération = 10 millions/ml - mobilité à 1
heures = 20 % - formes typiques = 20 %
VS = 10.000.000 x 0,20 x 0,20 = 400.000 soit quatre cent mille.
A
partir de là, on peut schématiser les indications de
la façon suivante :
- si
VS > 2 millions = sperme normal
- 500
mille < VS< 2 millions : altération légère
du sperme = indication d' Insémination
- 200
mille < VS < 500 mille : altération importante = indication
de FIV
- VS
< 200 mille = altération sévère = indication
de FIC avec microinjection (ICSI)
Il
est bien évident que si une technique ne donne pas de résultats,
on s'adresse à la technique plus efficace. Ainsi lors d'une
FIV si moins de 20 % des ovocytes sont fécondés, on
conseille le recours à l'ICSI.
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L'Azoospermie
L'azoospermie
est l'absence de spermatozoïdes dans le sperme éjaculé.
Un
tel diagnostic biologique doit être certain, car il signifie
qu'une grossesse ne peut être naturellement obtenue.
C'est
pour cela que l'azoospermie ne peut être affirmée qu'après
deux examens de sperme réalisés à trois mois
d'intervalle, et que chacun d'entre eux deux doit comporter une centrifugation
de l'éjaculat, pour s'assurer qu'il ne contient pas quelques
spermatozoïdes éventuellement utilisables en Fécondation
In Vitro avec Micro-Injection (I.C.S.I.).
L'azoospermie
a deux causes : soit il s'agit d'un obstacle sur les voies génitales
faisant obstacle au passage des spermatozoïdes produits normalement
par le testicule dans le sperme (c'est un problème de " tuyauterie
"), soit c'est le testicule qui ne produit pas assez de spermatozoïdes
(c'est un problème de " fabrication ").
L'exploration
biologique complémentaire qui vous sera proposée cherchera
à rechercher la cause de votre azoospermie. Problèmes
de " tuyauterie " ou de " fabrication " peuvent être en effet
détectés par des analyses de biochimie du sperme, par
des dosages hormonaux, ou des analyses génétiques.
Au
terme de ces explorations, il sera possible de vous dire s'il est
raisonnable d'espérer trouver des spermatozoïdes en amont
de l'obstacle s'il s'agit d'un problème de " tuyauterie ",
ou dans le testicule, s'il s'agit d'un problème de " fabrication
". Si c'est le cas, une Fécondation In Vitro avec Micro-Injection
(I.C.S.I.) pourra être envisagée avec vos propres spermatozoïdes.
D'autres
solutions sont possibles : le recours au don de sperme ou l'adoption.
.En
savoir plus
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FIV-D et ICSI-D
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FIV-D
et ICSI-D
Ces
achronymes correspondent à des cas de FIV ou d'ICSI où
l'on utilise du sperme de donneur.
En
cas d'utilisation de sperme de donneur, le passage en FIV-D peut se
faire pour deux raisons :
- soit
d'emblée car il y a aussi une indication féminine
(exemple trompes bouchées)
- soit
devant l'échec répété d'insémination
simple ou d'inséminations intra-utérines
Le
recours à l' ICSI-D est quelquefois décidé par
les biologistes si la qualité du sperme congelé est
trop faible.
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