Les Indications de la PMA

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La stérilité tubaire
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Les troubles de l'ovulation
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L'endométriose
-L'incompatibilité glaire sperme
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La stérilité inexpliquée
-La stétilité utérine
-Le syndrôme DES
-L'infertilité masculine
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L'azoospermie
-Les FIV-D et ICSI-D

Les Indications de la Fécondation In Vitro (FIV)

La Procréation Médicalement Assistée est un traitement qui peut s'appliquer à la plupart des types de stérilité. Cependant la place de la PMA est très relative et variable selon le type de stérilité. Il ne faut pas oublier qu'il existe d'autres traitements de l'infertilité.

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La stérilité tubaire

Quand les trompes sont obturées ou simplement altérées, elles peuvent être opérées en général par coelioscopie. Cependant les chances d'accouchement sont globalement de 20 %. Dans les mauvais cas, les chances sont sensiblement nulles. Dans les meilleurs cas, ces chances sont de 50 %. Aussi la tendance actuelle est d'opérer uniquement les meilleurs cas et de proposer la FIV d'emblée dans les autres. Après intervention, il est légitime d'attendre 12 mois. Passé ce délai le recours à la FIV s'impose de même en cas de survenue d'une Grossesse Extra-Utérine.

Un des points les plus délicats est l'attitude à avoir vis-à-vis des trompes obturées et présentant un hydrosalpinx. En effet on sait depuis des travaux scandinaves que l'ablation des trompes augmente le taux de grossesse en FIV. Ainsi, dans les mauvais cas, il peut apparaître plus logique de réaliser l'ablation des trompes plutôt que de s'évertuer à les déboucher.

Les inséminations Intra-Utérines n'ont pas d'intérêt dans ces cas-là.

De même, l'ICSI n'apporte rien dans cette indication, dès lors que le sperme est normal ou que l'on obtient un nombre correct d'embryons en FIV simple.


Iconographie : la coelioscopie normale
Iconographie sur la chirurgie des trompes
Iconographie sur les adhésiolyses tubo-ovariennes

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La stérilité après Grossesse Extra-Utérine (GEU)

 

La GEU correspond à l'implantation d'une grossesse en dehors de l'utérus et le plus souvent dans la trompe.

La survenue d'une GEU dans une trompe a deux signification dans le cadre de la stérilité :

  • D'une part, les GEU surviennent principalement chez des femmes qui ont les trompes altérées et de ce point de vue-là représentent un équivalent mineur de stérilité tubaire (voire plus haut)
  • D'autre part, une GEU endommage ka trompe et accentue la stérilité tubaire.

    Il existe donc un risque de stérilité aprés GEU :

  • Après la 1 ière GEU a une probabilité moyenne d'être enceinte et d'accoucher de 65 %. Dans 10 % des cas, elle présentera une nouvelle GEU et, dans 25 % des cas, elle restera stérile.
  • Après la 2 ième GEU, la probabilité d'être enceinte tombe à 35 %, le risque de récidive à 15 % et celui d'être stérile à 50 %.
  • Après la 3 ième GEU, la chance de grossesse est de moins de 10 %, le risque de récidive de 20 % et celui d'être stérile monte à 70 %.

    Cependant, il est des circonstances plus ou moins favorables. Après une GEU chez une femme portant un stérilet la chance d'être enceinte est beaucoup plus élevé (90 %). A contrario, la survenue d'une GEU après une intervention pour déboucher les trompes est de très mauvais pronostic puisque moins de 5 % de ces femmes seront enceintes ultérieurement.

    En cas de stérilité après GEU, ou en cas de récidive de GEU ou lorsqu'une GEU survient après une plastie tubaire, il y a donc indication à pratiquer une FIV. Le type de traitement de la GEU n'a pas d'influence sur le résultat de la FIV. La FIV donne de bons résultats dans cette indication.

    En savoir plus sur la GEU

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Les troubles de l'ovulation

C'est une indication en principe rare de la Fécondation In Vitro. Les traitements les plus logique sont les stimulations de l'ovulation avec du Clomid, du Puregon, du Gonal-F, du Ménogon ...

Les stimulations peuvent également être associées à des inséminations intra-utérines ce qui augmentent leur efficacité mais aussi le risque de grossesse multiples.

La place de la FIV est marginale mais se conçoit dans 4 situations :

-si aprés 6 inductions pas injection de Purégon ou de Gonal-F, il n'y a toujours pas de grossesse, malgré une ovulation correcte (surveillance par échographie) on propose en général la FIV

-si les stimulations n'aboutissent pas à une ovulation, le passage en FIV permet de donner des traitements beaucoup plus puissants.

-Si une stimulation induit la croissance de nombreux follicules (plus de 5), il est concevable de réaliser un "rattrage en FIV" qui réduit le risque de grossesse multiple.

-Si le trouble de l'ovulation est associé à une autre cause de stérilité, le recours à la FIV est souvent la meilleure solution.

L'ICSI n'a de place d'emblée dans ces cas-là (sauf sperme catastrophique). par contre si en FIV simple, peu ou pas d'embryon sonnt obtenus, le recours à l' ICSI est logique, bien que les résultats soit médiocres.
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L'Endométriose

L'endométriose est une maladie étrange et encore très mal connue. Elle correspond à la "greffe" d'endomètre en dehors de l'utérus. Elle entraine des nodules sur le péritoine les ovaires, des kystes (endométriomes) dans l'ovaire et éventuellement des adhérences.

On ne sait pas pourquoi survient l'endométriose et l'on a qu'une idée très approximative sur les causes de l'infertilité en cas d'endométriose.

Le premier traitement de l'endométriose est la chirurgie faite en général par coelioscopie. Fréquement, on la fait suivre d'un traitement par des analogues du LhRH (Décapeptyl ou Enantone) dont l'efficacité n'a jamais été prouvée et qui ne sont guère utilisés dans les autres pays. Suite à la chirurgie, 35% des femmes seront enceintes.

On préconise a lors de recourir aux inséminations intra-utérines qui permettront à environ 35 % des patientes restantes d'être enceintes.

Pour celles qui restent soit environ 45 % la Fécondation In Vitro est recommandée. Mais elle peut aussi l'être d'emblée en cas d'endométriose avec beaucoup d'adhérences qui touchent les trompes, chez les femmes agées de plus de 38 ans et en cas de stérilité datant de plus de 8 ans.

L'endométriose est une bonne indication de la FIV et donne de bons résultats dans ce cas. Il est possible que les traitements de stimulation de l'ovulation fassent "repousser" un peu l'endométriose, mais dans des proportions qui paraissent modestes. L'endométriose n'altère pas les résultats de la FIV même si elle est toujours (ou à nouveau) présente au moment de la stimulation.

Iconographie : le traitement coelioscopique des nodules recto-vaginaux d'endométriose

Activez ce lien pour en savoir plus sur l'endométriose

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La stérilité par incompatibilité glaire sperme

Certaines stérilités sont dues à une mauvaise pénétration des spermatozoîdes dans la glaire du col. Plusieurs raisons sont possibles. La glaire peut être de mauvaise qualité voire absente, la glaire peut être hostile c'est à dire avoir des caractéristiques physicochimiques qui ne permettent pas la survie des spermatozoïdes, enfin elle peut contenir des anticorps contre les spermatozoïdes (étiologie rare). Dans ce cas les spermatozoîdes ne peuvent pas rejoindre le leiu de fécondation qu'est la trompe ou en faible nombre.

Le premier traitement est l'insémination intra-utérine (IIU). Mais en cas d'échec de 3 à 6 IIU, on se tourne en général vers la FIV.
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La Stérilité Inexpliquée

Dans certains couples le bilan s'avère normal (coelioscopie comprise). Bien sur les médecins et biologistes ont quelques idées sur les causes possibles mais qui sont en général fort difficile à détecter.

Le premier traitement sont les Inséminations Intra-utérines qui donnent des résultats tout à fait satisfaisant dans cette indication et finalement très proche de la FIV pour un désagrément moindre. De 3 à 6 IIU sont en général proposées. Si à la fin de ce cursus, il n'y a toujours pas de grossesse, on proposera la FIV.

Dans ce cas précis la FIV aura un double rôle :

  • thérapeutique bien sur car les résultats sont bons
  • mais aussi diagnostique, car la FIV peut permettre de mettre en évidence des anomalies imprévues ou difficilement détectable comme un sperme d'apparence normal mais avec des spermatozoïdes non fécondant, ou la présence d'ovocytes anormaux ...

Aussi la première FIV dans ce contexte peut déboucher sur des attitudes très variables en cas d'échec.
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Les stérilités d'origine utérine

La stérilté peut être en rapport avec diverses pathologies utérines comme les fibromes, les polypes, les synéchies, les malformations (le syndrome distilbène est traité par ailleurs).

Le premier traitement est chirurgical si possible. Mais quelquefois il n'y a pas de traitement.

Les stérilités utérines sont une mauvaise indication de la FIV si elles sont isolées. Néanmoins en cas d'échec des stimulations de l'ovulation ou des inséminations, il arrive que l'on y recourt. Les résultats sont médiocres et la FIV n'évite pas les risques de fausses couches. De plus, il faut souvent éviter les grossesses multiples dans ces cas là ce qui ne simplifie pas la discussion sur le nombre d'embryons à replacer.
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Le syndrôme Distilbène

De 1954 à 1976, un médicament le Distilbène ou Distilboestrol a été pescrit aux femmes enceintes pour éviter les fausses couches. A postériori, on a découvert que ce médicament induisait deux problèmes chez les femmes qui avaient reçues ce médicament alors qu'elle étaient dans l'utérus de leur mère :

  • des cancers du vagin avant l'âge de 20 ans donc ce risque est aujourd'hui terminé
  • des malformations génitales de l'utérus et des trompes qui entrainent des difficultés pour avoir un enfant : fausses-couches, grossesse- extra-utérine , avortement tardif, accouchement prématuré et quelquefois stérilité.

Les inséminations et la FIV peuvent être proposées à ces femmes. Les résultats sont très aléatoires. La difficulté vient du nombre d'embryons à transférer car une grossesse multiple (même gémellaire) est très déconseillée dans de tel cas.

En savoir plus sur le syndrome Distilbene
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L'Infertilité masculine

C'est aujourd'hui la première indication de procéation médicalement assistée lourde (FIV et ICSI).

Les traitements directs de l'infertilité masculine sont peu efficaces (opération du varicocèle, antibiotiques, hormones) alors que dans la PMA a fait d'énorme progrès en la matière.

La plus grande question est la technique de PMA à choisir. Il n'existe aucun consensus sur cette question et les renseignements donnés ci-dessous n'ont qu'une valeur d'orientation.

Lors de la réalisation d'un spermogramme, de nombreuses valeurs sont fournies mais trois ont une valeur plus importante que les autres :

  • la numération par ml
  • la mobilité normale à 1 heure
  • le pourcentage de formes typiques.

Dans un premier cas de figure il n'existe pas de spermatozoïdes dans le sperme. On parle d'Azoospermie (voire la rubrique correspondante)

Dans les autres cas, on peut évaluer de façon grossière le sperme en faisant le calcul suivant (attention ce calcul n'a de valeur que dans un centre de référence : centre de PMA )

VS = Numération x mobilité à 1 heure x pourcentage de formes typiques

exemple : Numération = 10 millions/ml - mobilité à 1 heures = 20 % - formes typiques = 20 %
VS = 10.000.000 x 0,20 x 0,20 = 400.000 soit quatre cent mille.

A partir de là, on peut schématiser les indications de la façon suivante :

  • si VS > 2 millions = sperme normal
  • 500 mille < VS< 2 millions : altération légère du sperme = indication d' Insémination
  • 200 mille < VS < 500 mille : altération importante = indication de FIV
  • VS < 200 mille = altération sévère = indication de FIC avec microinjection (ICSI)

Il est bien évident que si une technique ne donne pas de résultats, on s'adresse à la technique plus efficace. Ainsi lors d'une FIV si moins de 20 % des ovocytes sont fécondés, on conseille le recours à l'ICSI.

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L'Azoospermie

L'azoospermie est l'absence de spermatozoïdes dans le sperme éjaculé.

Un tel diagnostic biologique doit être certain, car il signifie qu'une grossesse ne peut être naturellement obtenue.

C'est pour cela que l'azoospermie ne peut être affirmée qu'après deux examens de sperme réalisés à trois mois d'intervalle, et que chacun d'entre eux deux doit comporter une centrifugation de l'éjaculat, pour s'assurer qu'il ne contient pas quelques spermatozoïdes éventuellement utilisables en Fécondation In Vitro avec Micro-Injection (I.C.S.I.).

L'azoospermie a deux causes : soit il s'agit d'un obstacle sur les voies génitales faisant obstacle au passage des spermatozoïdes produits normalement par le testicule dans le sperme (c'est un problème de " tuyauterie "), soit c'est le testicule qui ne produit pas assez de spermatozoïdes (c'est un problème de " fabrication ").

L'exploration biologique complémentaire qui vous sera proposée cherchera à rechercher la cause de votre azoospermie. Problèmes de " tuyauterie " ou de " fabrication " peuvent être en effet détectés par des analyses de biochimie du sperme, par des dosages hormonaux, ou des analyses génétiques.

Au terme de ces explorations, il sera possible de vous dire s'il est raisonnable d'espérer trouver des spermatozoïdes en amont de l'obstacle s'il s'agit d'un problème de " tuyauterie ", ou dans le testicule, s'il s'agit d'un problème de " fabrication ". Si c'est le cas, une Fécondation In Vitro avec Micro-Injection (I.C.S.I.) pourra être envisagée avec vos propres spermatozoïdes.

D'autres solutions sont possibles : le recours au don de sperme ou l'adoption.


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FIV-D et ICSI-D

Ces achronymes correspondent à des cas de FIV ou d'ICSI où l'on utilise du sperme de donneur.

En cas d'utilisation de sperme de donneur, le passage en FIV-D peut se faire pour deux raisons :

 

  • soit d'emblée car il y a aussi une indication féminine (exemple trompes bouchées)
  • soit devant l'échec répété d'insémination simple ou d'inséminations intra-utérines

Le recours à l' ICSI-D est quelquefois décidé par les biologistes si la qualité du sperme congelé est trop faible.