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Les
Inséminations intra-utérines : (IIU)
Il s'agit d'une technique assez
ancienne qui est redevenue à la mode depuis 5 ans avec certaines
améliorations qui en font une technique efficace si elle est
bien utilisée et à bon escient.
Le principe consiste
- -à stimuler légèrement
l'ovulation et
- -à injecter des spermatozoïdes
préparés et sélectionner dans l'utérus
au moment de l'ovulation.
Les rubriques de cette page
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La stimulation
de l'ovulation :
Elle est différente
de celle utilisée en FIV dans la mesure où elle ne cherche
pas à obtenir un grand nombre de follicules mais un nombre
de 2 à 4. Plusieurs protocoles ont possibles : clomiféne
seul (Clomid ou Pergotime) , Clomifène associée à
de la FSH (Puregon ou Gonal-F) ou à des HMG ( Ménogon),
ou de la FSH ou des HMG seuls.
Dans tous les cas, il est nécessaire
de réaliser un monitorage de l'ovaire pour déterminer
à quel moment l'ovulation sera déclenchée par
une injection d' HCG 5000. Cette injection est faite de 35 à
40 heures avant l'insémination.
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La préparation
du sperme :
Elle consiste à
traiter le sperme pour isoler les meilleurs spermatozoïdes et
à les rendre fécondants. Il existe plusieurs méthode
mais la plus courante est la techniques des gradients de Percoll.
Cette opération prend environ 1,5 à 2 heures.
L'insémination
Elle consiste à
injecter ces spermatozoïdes dans l'utérus à l'aide
d'un petit cathéter semblable à celui utilisé
pour le transfert des embryons en FIV. C'est un temps presque indolore.
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Les
Indications
- La stérilité
mal expliquée
est une excellente indication pour laquelle les résultats sont
bons.
- L'hypofertilité masculine
: quand le sperme est
altéré mais de façon non catastrophique il est
logique de commencer par les IIU. La limite de l'indication repose
sur le nombre de spermatozoïdes disponibles pour l'IIU. En dessous
de 500 mille les résultats chutent pour devenir sensiblement
nuls en dessous de 100 mille spermatozoïdes inséminés.
- L'IIU-D
Sous cet acronyme se cache des cas d'inséminations avec sperme
de donneur. Cette méthode donne des résultats meilleurs
que la simple IAD.
- L'endométriose
: en cas d'échec de la chirurgie, le recours aux IIU avant
la FIV donne de bons résultats.
- L'incompatibilité glaire-sperme
: c'est une excellente indication , puisque le blocage due à
la glaire est court-circuiter par l'injection directe des spermatozoïdes
dans l'utérus.
- Les troubles sexologiques (éjaculation
précoce, certain vaginisme) sont aussi une bonne indication
)
- Les troubles de l'ovulation
: en première intention, il n'y a pas lieu d'associer les IIU
à la stimulation de l'ovulation. Par contre après échec
de plusieurs stimulations aboutissant à une ovulation correcte,
ceci est licite et même conseillé.
- L'échec de plastie tubaire
(coelioscopie ou microchirurgie) est une mauvaise indication et procure
beaucoup de grossesses extra-utérines. En pratique la cause
de la stérilité vient des dégâts des trompes
même si elles ne sont plus bouchées.
- L'âge (au
delà de 40 ans) n'est pas en soit une indication et les résultats
sont très médiocres.
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Les
résultats
Les résultats
des IIU varient beaucoup d'un centre à un autre. Un bilan fait
avec les moyens de FIVNAT par la SMR a retrouvé des taux de
grossesses par IIU allant de 2 % à 18 % avec une moyenne de
7 à 8 %. Cependant, les centres qui pratiquent avec la plus
grande rigueur affiche des taux de 12 à 20 % de grossesses.
Le taux de grossesse multiple va de 10 à 20 % selon les équipes.
Cependant, il faut savoir que ce sont les IIU qui procurent le risque
le plus grand de grossesse de très haut rang (triplés
et quadruplés).
Cette variabilité des résultats
est assez difficile à expliquer.
Mais il est évident que
dans un centre qui affiche un taux de grossesse de plus de 15 %, l'IIU
est une alternative intéressante à la FIV avec des résultats
légèrement inférieurs, mais un coût physique,
psychologique et financier bien moindre. Globalement et dans les bonnes
indications, on admet que 3 IIU donnent les mêmes résultats
que 2 FIV.
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Combien
faut-il réaliser d'IIU ?
Tout le monde s'accorde
pour dire qu'il faut aller au moins jusqu'à 3, sauf problème
particulier, et tout le monde admet que 6 est un chiffre maximum (C'est
d'ailleurs la limite fixée par la loi). Il est impossible de
répondre aujourd'hui de façon simple à cette
question par manque de données et car l'âge, l'indication
et la durée d'infertilité influe certainement sur le
chiffre optimal.
Le rattrapage
en FIV
Lors d'une stimulation pour IIU,
la réponse à la stimulation peut dépasser quelquefois
4 grands follicules ce qui expose à un risque très fort
de grossesse multiple de haut rang. L'immense majorité des
centres arrêtent le traitement et ne réalisent pas l'
IIU. L'autre attitude consiste à faire une FIV de rattrapage.
Une ponction est réalisée, les ovocytes sont mis en
fécondation et 2 des embryons obtenus sont transférés
les autres pouvant être congelés. Cette dernière
attitude pose des problèmes légaux et administratifs.
Légaux, car la loi ne prévoit pas cette hypothèse
et en principe interdit toute FIV sans un accord préalable
de 1 mois. Administratifs, car la sécurité sociale ne
rembourse en principe pas une tel acte soumis à entente préalable.
Cependant certains centres le pratiquent en ne facturant pas la FIV,
et arguant qu'il y a plutôt "vide juridique" qu'interdiction.
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