FIV_ICSI

	Qu'est ce que la FIV ou l'ICSI ?

Bilans

-début
-la stimulation
-le monitorage
-le déclenchement
-la ponction
-la préparation du sperme
-la fécondation
-le transfert
-les cultures tardives
-la congélation
-l'ICSI

-Lexique

Qu'est ce que la Fécondation In Vitro (FIV)

La Fécondation In Vitro est un traitement de certains types de stérilité. Une tentative de FIV comprend plusieurs temps :

-Une stimulation de l'ovulation afin d'obtenir un grand nombre d'ovocytes
-Le monitorage qui est le suivi de la patiente pendant le traitement
-Le déclenchement de l'ovulation
-La ponction des ovaires pour récupérer les ovocytes
-La préparation du sperme
-La mise en fécondation qui consiste à réunir les ovocytes et les spermatozoïdes dans une "éprouvette"
-Le contrôle de la fécondation
-Le transfert des embryons dans l'utérus
-Éventuellement les cultures tardives
-Éventuellement, la congélation des embryons surnuméraires

Qu'est ce que l'ICSI ou micro-injection ?

Pour mieux comprendre ces explications n'hésitez pas à consulter le lexique qui s'affichera dans une autre fenêtre

-début
-la stimulation
-le monitorage
-le déclenchement
-la ponction
-la préparation du sperme
-la fécondation
-le transfert
-les cultures tardives
-la congélation
-l'ICSI

-Lexique

La stimulation de l'ovulation
Pourquoi ?

Lors d'un cycle normal, une femme n'ovule que d'un seul ovocyte. Il est possible de stimuler les ovaires avec des hormones, pour permettre la croissance et la maturation de plusieurs ovocytes. De ce fait on pourra obtenir plusieurs ovocytes, puis plusieurs embryons ce qui augmentera les chances de succès de la FIV ou de l'ICSI.

Comment ?

Le principe est toujours le même : faire augmenter le taux de l'hormone FSH. Ceci est possible

soit indirectement par des comprimés comme le Clomid® ou le Pergotime®
soit surtout en administrant directement de la FSH par des injections comme le Purégon®, le Gonal-F® voire le Ménogon®.
Les types de traitement (appelés protocoles)

Il existe plusieurs façons d'utiliser ces médicaments. Mais en marge, il existe deux types médicaments qui permettent d'empêcher l'ovulation de se produire spontanément : les agonistes du LHRH (le Décapeptyl®, l'Enantone®, le Lucrin®) et plus récemment les antagonistes ( Le Cetrotide® et l'Orgalutran®). À partir de là ; il existe cinq protocoles principaux avec de nombreuses variantes.

Les protocoles longs : ce sont encore les plus utilisés.
Le principe consiste à bloquer les ovaires avec un agoniste puis à stimuler l'ovulation en apportant de la FSH directement.
Dans ce protocole, on commence toujours par bloquer l'ovulation, puis on attend de 2 à 3 semaines avant de stimuler l'ovulation.
Le démarrage du traitement peut se faire au 20 ème jour du cycle ou au premier jour.
Le blocage peut se faire par une seule injection qui sera efficace pour plus de un mois (Décapeptyl 3 mg, Enantone 3,75 mg) ou par des injections journalières (Décapeptyl 0,1 mg ou Lucrin).
Avant de démarrer les injections de FSH, on peut éventuellement vérifier que le traitement est efficace par une échographie et un dosage d'hormone.
Au-delà, les injections de Purégon ou de Gonal-F sont faites tous les jours jusqu'au déclenchement de l'ovulation.
De ce fait, le traitement lors d'un protocole long dure de 30 à 45 jours.

Les protocoles courts : ils sont utilisés plutôt chez les femmes "âgées" et celles qui ont une mauvaise réponse aux traitements longs.
Le principe consiste à bloquer les ovaires avec un agoniste et simultanément à stimuler l'ovulation en apportant de la FSH.
Dans ce protocole, le démarrage du traitement se fait au premier ou deuxième jour du cycle. Le blocage se fait par des injections journalières (Décapeptyl 0,1 mg ou Lucrin).
La FSH (Purégon ou Gonal-F) est commencée en même temps que l'agoniste (ou 1 à 2 jours plus tard).
Au-delà, les injections de Puregon ou de Gonal-F sont faites tous les jours jusqu'au déclenchement de l'ovulation.
L'agoniste peut être interrompu après quelques jours ou poursuivi jusqu'au déclenchement.

La durée du traitement lors d'un protocole court est de 10 à 15 jours.

Les protocoles avec antagonistes : ce sont de nouveaux protocoles.
Le principe consiste à stimuler l'ovulation en apportant de la FSH puis à bloquer l'ovulation avec un antagoniste à partir du 6 ou 8 éme jour.
Dans ce protocole, on commence par les injections de Puregon ou de Gonal-F qui seront faites tous les jours jusqu'au déclenchement de l'ovulation.
Le blocage de l'ovulation commence vers le 6 ou 8 éme jour soit par des injections journalières de Cetrotide 0,25 mg soit par une injection tous les 4 jours de Cetrotide 3 mg qui seront poursuivies jusqu'au déclenchement de l'ovulation.

La durée du traitement lors d'un protocole avec antagonistes est de 10 à 15 jours.

Les protocoles sans blocage : ce sont des anciens protocoles.
Le principe consiste à stimuler l'ovulation en apportant de la FSH sans bloquer l'ovulation ni avec un antagoniste ni avec un agoniste.
Dans ce protocole, on commence par les injections de Puregon ou de Gonal-F qui seront faites tous les jours jusqu'au déclenchement de l'ovulation.
Comme il n'y a pas de blocage de l'ovulation, le risque est que celle-ci survienne avant le déclenchement de l'ovulation.
Ce protocole n'est pratiquement plus utilisé

Les protocoles sans blocage avec Clomifène : ce sont des anciens protocoles.
Le principe consiste à stimuler l'ovulation en apportant d'abord du Clomifène (Clomid ou Pergotime) puis de la FSH sans bloquer l'ovulation ni avec un antagoniste ni avec un agoniste.
Dans ce protocole, on commence par les comprimés de Clomid ou de Pergotime que l'on associe à partir d'un certain moment avec des injections de Puregon ou de Gonal-F qui seront faites tous les jours (ou tous les 2 jours) jusqu'au déclenchement de l'ovulation.
Comme il n'y a pas de blocage de l'ovulation, le risque est que celle-ci survienne avant le déclenchement de l'ovulation.
Ce protocole a l'avantage d'être plus léger et beaucoup moins coûteux (150 à 500 Euros contre 1000 à 1500 Euros pour les autres).

Le monitorage de l'ovulation
Le monitorage prend place à la fin des traitements de stimulation (en général 6 à 8 jours aprés le début d'administration du Purégon ou du Gonal F ou du Menogon ou du Clomid)

Pourquoi ?

La dose et la durée du traitement varient d'une femme à l'autre. Elles doivent être adaptées de façon individuelle.

Comment ?

Le monitorage de l'ovulation repose essentiellement sur l'échographie et plus marginalement sur les dosages d'hormones.
L'échographie permet de compter et de mesurer les follicules en croissance. Les follicules sont de petits kystes qui contiennent les ovocytes. La maturité des ovocytes dépend de la taille du follicule. On admet qu'un follicule et à maturité quand il a atteint 18 mm de diamêtre. On mesure également l'épaisseur de l'endomètre.

Les dosages d'hormones et en particulier d'œstradiol mesurent la maturité des follicules. Ils ne sont pas indispensables et d'ailleurs certaines équipes s'en passent.
En théorie il existe une relation entre la maturité des ovocytes et le taux d'œstradiol. Mais en réalité lors de protocole avec des antagonistes ou des agonistes cette relation est assez faible.

En pratique la surveillance commence entre le 6 et le 9 ème jour de traitement. Elle peut être journalière, mais il est aussi parfaitement concevable de sauter plusieurs jours en cas de réponse lente au traitement.
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Le déclenchement de l'ovulation
Pourquoi ?

Naturellement, l'ovulation survient 37 à 38 heures après la brusque élévation du taux de l'hormone LH (pic de LH). Aussi pour éviter que cette ovulation ne survienne à n'importe quelle heure, on mime le "pic de LH" par l'injection de l'hormone HCG qui a un effet similaire.

Comment ?

En pratique lors du monitorage et lorsque la maturité folliculaire est correcte, le médecin décide de déclencher l'ovulation. Il ordonne l'injection de l'HCG (hormone gonadotrophine chorionique 5000® à la dose de 1 ou 2 ampoules) à un horaire très précis. Comme la ponction doit avoir lieu 2 heures avant l'heure prévu de l'ovulation, l'injection d' HCG a lieu 35 heures avant l'heure prévue pour la ponction. Ceci explique que pour faire les ponctions le jour, il soit nécessaire de faire l'injection d' HCG durant la nuit.
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La ponction
Pourquoi ?

Elle consiste à aspirer le contenu des follicules pour récupérer les ovocytes

Comment ?

La ponction est effectuée par le médecin. Elle se fait par échographie vaginale sous anesthésie générale ou locale. Le médecin repère les follicules sur l'écran et grâce à un système de guidage pousse une aiguille dans le follicule. L'aiguille est reliée à un système d'aspiration qui permet de recueillir le liquide contenu dans le follicule. Tous les follicules de plus de 12 ou 13 millimètres de diamètre sont aspirés.

Une fois le liquide recueilli, il est transmis au biologiste. Sous microscope, celui-ci, va rechercher les ovocytes. A ce stade, ils sont entourés de cellules folliculaires d'où le nom de cumulus. Quelquefois le biologiste recueille un cumulus qui ne contient pas d'ovocyte. Ceci explique que de temps à autre, le nombre d'ovocytes annoncé le jour de la ponction n'est pas exactement le même que celui qui sera annoncé 2 jours plus tard. En fécondation in vitro classique, on n'apprécie pas d'emblée la maturité des ovocytes comme en ICSI.

Dès que les ovocytes sont repérés, ils sont mis en incubateur dans des conditions similaires à celles de l'intérieur de l'organisme.
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La préparation du sperme
Pourquoi ?

Les spermatozoïdes contenus dans le sperme ne sont pas fécondants et de plus leur qualité est inégale. La préparation des spermatozoïdes vise deux buts : les rendre fécondants et sélectionner les meilleurs.

Comment ?

Il existe plusieurs techniques. Mais dans tous les cas, un lavage avec de l'albumine est effectué suivi d'une migration soit sur gradient de Percoll, soit dans une colonne de milieu de culture.
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La mise en fécondation

Les ovocytes et les spermatozoïdes sont mis en contact dans les 2 heures qui suivent la ponction. On met en moyenne entre 15 et 30000 spermatozoïdes par ovocyte. Le plus souvent les ovocytes sont cultivés un par un. Les conditions de culture sont les plus proches possibles de celles du milieu naturel.

Le contrôle de la fécondation

Il faut s'assurer que la fécondation s'est passée correctement. 18 à 22 heures après la ponction, les ovocytes sont examinés au microscope. S'ils ont été normalement fécondés, deux zones arrondies se trouvent au centre de l'ovocyte. Ce sont les pronuclei : l'un contient les chromosomes d'origine maternelle, l'autre les chromosomes d'origine paternelle. Un ovocyte non fécondé ne contient pas de pronuclei ou un seul. Si un ovocyte contient plus de 2 pronuclei, c'est qu'il a été fécondé par plusieurs spermatozoïdes. Il contient alors un nombre anormal de chromosomes et doit être détruit.

Suite à ce contrôle, les ovocytes fécondés que l'on appelle alors Zygotes sont remis en incubateur

Le contrôle de la division

48 heures après la ponction, le biologiste vérifie si les zygotes se sont divisés pour donner des embryons. En règle générale, la première division a lieu après 30 heures et la deuxième après 40 heures. À 48 heures, les embryons ont normalement atteint le stade de 4 cellules.

L'examen à 48 heures permet donc de juger s'il y a eu division, mais aussi d'évaluer la qualité relative des embryons et finalement de décider du transfert (sauf dans le cas de culture tardive)
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Le transfert
Il consiste à remettre les embryons dans l'utérus. Les embryons sont chargés dans un cathéter qui est glissé très doucement dans la cavité utérine. Les embryons sont ainsi injectés dans l'utérus. Ce temps ne nécessite pas d'anesthésie et ne nécessite que la mise en place d'un spéculum. Le repos après le transfert n'est pas non plus nécessaire et n'améliore pas les résultats.

Le nombre d'embryons à transférer est une question délicate.
Plus on replace d'embryons et plus les chances de grossesse sont importantes, mais plus le risque de grossesse multiple est élevé.
Au-delà de 3 embryons transférés, le gain en grossesse est tout à fait minime en regard du risque de grossesse multiple de haut rang (triplés ou plus).
Aussi le transfert de plus de 3 embryons ne se conçoit que dans les "mauvais cas". La question principale est donc entre 2 et 3 embryons.
La tendance actuelle est de ne replacer que deux embryons.
En pratique, c'est lors de la discussion avec le biologiste et le médecin que se prend la décision en fonction de nombreux critères comme votre age, la qualité d'embryons, le nombre d'embryons, le rang de la tentative … et du cas particulier des cultures tardives.

En règle générale le transfert à lieu au deuxième jour mais peut être repoussé sans perte de chance au 3 ème jour voir au-delà en cas de culture tardive.
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Les cultures tardives
Pourquoi ?

Il y a deux raisons

Naturellement les embryons arrivent dans l'utérus 4 à 5 jours après l'ovulation et s'implantent après 7 jours. Au début de la fécondation in vitro, les biologistes n'arrivaient pas à "cultiver" les embryons plus de 2 ou 3 jours, aussi ont ils décidé de les replacer à ce moment. Comme cela a donné des résultats, la pratique s'est perpétuée, même si aujourd'hui on maîtrise cette culture prolongée.

Par ailleurs, après 48 heures, les embryons ont pour la plupart un aspect assez similaire. Pourtant seulement 4 embryons sur 10 sont susceptibles d'évoluer normalement et donc de donner un enfant.
Par contre après 5 ou 6 jours la différence est considérable. Certains embryons auront atteint le stade de blastocyste expansé (soit environ 200 cellules) alors que d'autres seront restés à 4 cellules. Seuls les embryons qui ont atteint au moins le stade de blastocyste sont capables de donner un enfant.
Ainsi après une culture prolongée de 5 à 6 jours, le choix est plus facile à faire. De ce fait aussi il ne paraît pas concevable de transférer plus de 2 embryons à ce stade.

Comment ?

La culture tardive des embryons nécessite des conditions similaires à celles qui existent dans la trompe et donc des milieux de culture particuliers.
Toutes les équipes n'utilisent pas ces techniques qui sont lourdes à mettre en œuvre. Le bénéfice de cette technique n'est vraiment net que si l'on a obtenu au moins 5 embryons au 2 ème jour.
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La congélation des embryons
Pourquoi ?

Un couple peut quelquefois obtenir beaucoup plus d'embryons que le nombre qui sera transféré. Les embryons supplémentaires (dits surnuméraires) peuvent être "conservés" pour offrir une chance supplémentaire ou obtenir une deuxième grossesse. Pour cela il faut les conserver en bloquant momentanément leur évolution par la congélation. Seuls les embryons de bonne qualité peuvent être congelés soit le même jour que le transfert soit un peu plus tard.

Comment ?

Les embryons sont imbibés d'un cryoprotecteur, puis déshydratés. Ensuite, on abaisse progressivement leur température, jusqu'à -196°C, dans un appareil automatique, et selon des critères très stricts. Ils sont stockés à cette température dans l'azote liquide.

Pour les décongeler on suit le processus inverse. Environ 20 % des embryons ne résistent pas à cette congélation - décongélation.

Le transfert des embryons décongelés doit se faire à un moment très précis du cycle que ce soit avec un traitement ou sans traitement.

La conservation dans l'azote liquide peut duret des années sans qu'il n'y ait d'altération des embryons.
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Qu'est ce que la micro-injection ou ICSI (Intra-Cytoplasmic-Sperm-Injection) ?
L'ICSI est une Fécondation In Vitro (FIV) qui se différencie de la FIV classique seulement pour le temps de fécondation.

Pourquoi ?
Si les spermatozoïdes ne sont pas de bonne qualité, ils peuvent ne pas arriver à pénétrer et donc à féconder les ovocytes. On a alors recours à une fécondation assistée en injectant le spermatozoïde directement dans l'ovocyte à l'aide d'une micro-pipette.

Comment ?
Après la ponction, les ovocytes sont traités pour être débarrassés des cellules folliculaires. Ceci permet d'apprécier leur maturité et surtout c'est un temps indispensable pour pouvoir les micro-injecter correctement.
L'ovocyte est maintenu en bonne position par une pipette aspirante. Un spermatozoïde si possible normal et mobile est aspiré dans une micro-pipette beaucoup plus fine. Cette pipette est ensuite plantée dans l'ovocyte et le spermatozoïde est injecté dans l'ovocyte.

Tous les autres temps sont identiques à ceux de la fécondation in vitro classique.

Dans cette technique, il faut très peu de spermatozoïdes puisqu'un seul est nécessaire par ovocyte. On peut également utiliser des spermatozoïdes prélevés au niveau du testicule ou de l'épididyme.

En première intention, il n'y a pas d'intérêt à faire de l'ICSI si le sperme est normal.
En seconde intention, l'ICSI ne se justifie en cas de sperme normal que si une première FIV classique a donné peu d'embryons (< 20 % des ovocytes recueillis)-