Etude 44 : Impact du nombre d'embryons transférés sur le taux
d'accouchement et le risque de grossesse multiple

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1999

95-99 *

2000

 

Introduction
Patients et méthodes


Resultats du
scénario 1
scénario 2
scénario 3
scénario 4

Conclusion et discussion

Introduction :

Le problème des grossesses multiples issues de l'AMP est devenu un sujet de préoccupation mondiale en terme de Santé publique. Un pays comme la Suède a même récemment décidé d'interdire les transferts à plus de 2 embryons. Par ailleurs, on voit fleurir depuis deux ans des publications sur les transferts électifs d'un seul embryon.
FIVNAT s'est d'autant plus alerté de cette question que dans une des ses études récentes, il a montré que l'incidence absolue des grossesses multiples est en forte augmentation depuis 1995 alors que l'incidence relative diminue.(Figure 1).
En 2000 plus de 4200 enfants multiples issus d'AMP étaient nés alors qu'ils n 'étaient que 3000 en 1995.
L'augmentation du nombre de ponctions, l'amélioration du taux de transferts et d'accouchements par transfert ont annule l'effet positif des efforts de réduction du nombre d'embryons transférés et son corollaire la baisse du taux d'accouchements multiples parmi les accouchements AMP.

But de l'étude

Le but de cette étude est d'étudier les chances d'accouchement et le risque concomitant de grossesse multiple en fonction du nombre d'embryons transférés.

Les objectifs de cette étude étaient doubles :

  • existent-ils des populations particulières où le transfert de plus de 2 embryons est justifiable et
  • quel serait l'impact à grande échelle du transfert d'un seul embryon.

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Patients et méthodes


Resultats du
scénario 1
scénario 2
scénario 3
scénario 4

Conclusion et discussion

 

Patients et Méthodes

Toutes les tentatives de FIV et d'ICSI réalisées entre 1995 et 1999 ayant amené à une grossesse dont l'issue était complètement connue ont été incluses.

Après une première étape d'analyse multivariée nous avons opté pour une présentation en scénario dans un souci de clarté. En effet les méthodes d'analyse multi-factorielle se sont avérées d'une très grande complexité de présentation compte tenu de la multiplicité des facteurs (age, rang de tentative, nombre d'ovocytes, nombre d'embryons, embryons transférés, embryons congelés, issue de grossesse …) et surtout de leur intrication (par exemple : impossibilité de transférer plus de 2 embryons si l'on a que deux embryons).

Elle consiste à regrouper les cas que l'on juge comme relativement homogènes et d'essayer de répondre aux questions dans les groupes définies. Pour cela quatre scénarios ont été étudiés :

  • -Scénario 1 : patientes de moins de 37 ans, pour leur premier enfant FIV ou ICSI, tentative de rang 1 à 3, et ayant obtenu au moins 3 embryons pour la tentative analysée. "
  • -Scénario 2 : :patientes de moins de 37 ans, pour leur premier enfant FIV ou ICSI, tentative de rang supérieur à 3, et ayant obtenu au moins 3 embryons pour la tentative analysée. "
  • -Scénario 3 : :patientes de plus de 37 ans, pour leur premier enfant FIV ou ICSI, tentative de rang 1 à 3, et ayant obtenu au moins 3 embryons pour la tentative analysée "
  • -Scénario 4 : patientes de moins de 37 ans, pour leur deuxième enfant FIV ou ICSI, tentative de rang 1 à 3, et ayant obtenu au moins 3 embryons pour la tentative analysée

Afin de clarifier l'analyse, les transferts de plus de 4 embryons ont été assimilés à des transferts à 4 et les grossesses multiples de rang supérieur à 3 ont été assimilées à des grossesses triples. Les grossesses multiples ont été considérées avant réduction embryonnaire sélective.

 

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Patients et méthodes


Resultats du
scénario 1
scénario 2
scénario 3
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Conclusion et discussion

 

Résultats du scénario 1

Dans tous les groupes que le taux de grossesse est dépendant du nombre d'embryons obtenus et de la congélation d'embryons surnuméraires, témoin indirect de la qualité embryonnaire.

Les figures 2 et 3 illustrent bien ces deux aspects dans le cas du scénario 1.

Le taux de grossesse augmente avec le nombre d'embryons obtenus indépendamment du nombre d'embryons transférés. La comparaison des deux tableaux montre qu'en cas de congélation embryonnaire les résultats sont constamment meilleurs à nombre d'embryons obtenus et à nombre d'embryons transférés identiques.

L'analyse a été poursuivie pour voir si le nombre d'embryons transférés et le nombre d'embryons obtenus avaient chacun un impact sur le taux d'accouchement par grossesse. Pour 2 ou 3 embryons transférés la probabilité d'accouchement est identique (81,3 %). Par contre pour 1 seul embryon transféré, la probabilité d'accouchement est abaissé 75.3 % contre 81.3 % (p<0.001). Le nombre d'embryons obtenus n'a pas d'impact (figure 4).

L'analyse a ensuite portée sur le risque de grossesse multiple (tout rang confondu) en fonction du nombre d'embryons transférés et du nombre d'embryons obtenus. On note une augmentation du risque en fonction du nombre d'embryons transférés et un risque globalement plus élevé pour les transferts à 3 par rapport aux transferts de 2. Cependant si le risque est plus élevé, la différence reste peu importante dans l'ensemble ( 24 % avec 2 embryons contre 27.4 % avec 3 embryons) (p <0.05) (figure 5)

Le risque de grossesse triple a été également analysé dans les mêmes conditions (figure 6). On note de façon identique une augmentation du risque ne fonction du nombre d'embryons obtenus indépendamment du nombre d'embryons transférés avec un risque global de 7.8 % de triple en cas de transfert à trois embryons mais avec un risque maximum de 10.8 % pour les patientes ayant plus de 10 embryons et transférés à 3. Il faut également noter que le risque de triple n'est pas nul lors du transfert de 2 embryons puisqu'il est de 1.5 % des grossesses.

En conclusion (figure 7)

  • -la congélation d'embryons surnuméraires reflet de la qualité embryonnaire, s'accompagne d' une augmentation globale de la probabilité d'accouchements de 6 %
  • -A qualité embryonnaire égale, le transfert de 3 embryons n'augmente que de façon très marginale la chance d'accouchement
  • -Le transfert électif d'un seul embryon offre des chances des chance d'accouchement unique proche de celles des transferts de 2 ou 3 embryons. Les différences en terme de taux d'accouchement global ne reflètent que les grossesses multiples
  • -Le transfert de 3 embryons n'augmente que très peu les chances d'accouchement
  • -Le transfert de 3 embryons augmente surtout le risque de grossesse triple (2 %)

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Résultats du scénario 2 :

Ce sont les femmes de plus de 37 ans, tentative de 1 à 3, recherche du premier enfant, ayant au moins 3 embryons Les patientes ont été stratifiées en 3 classes d'age 38 ou 39 ans, 40 ou 41 ans, 42 ou plus et comparées au groupe précédent c'est à dire les patientes de moins de 38 ans Rappelons qu'il s'agit de patientes ayant obtenu au moins 3 embryons.

Quel que soit le nombre d'embryons transférés l'impact de l'age sur le taux d'accouchement est très important avec globalement une division par 4 de la chance d'accouchement pour les patientes de 42 ans ou plus par rapport aux femmes jeunes, malgré une bonne réponse à la stimulation. (figure 8)

Alors que dans le groupe de référence il n'existe pas de différence de la probabilité d'accouchement en fonction du nombre d'embryons transférés (au delà de 2), il existe une différence faible mais réelle pour les groupes 38-39 et 40-41. Pour le groupe 42 les effectifs sont trop faibles pour ne tirer aucune conclusion. (figure 9). Cependant même dans les groupes où la différence existe entre 2,3 et 4 embryons, elle reste relativement modeste.

Le risque de grossesse multiple (en cas de grossesse) diminue avec l'age. Ainsi pour le transfert de 2 embryons il est de 24 ;2 % en dessous de 38 ans, 17,7 % entre 38 et 39, 15,5 % de 40 à 41 et seulement de 4,2 % à 42 et au delà.

Au total quand tous les éléments sont remis ensemble on se rend compte que :

  • les chances de grossesse chutent avec l'age,
  • qu'en cas de grossesse le risque de multiple diminue à nombre égal d'embryons transférés,
  • qu'il existe une petite tendance à l'augmentation des résultats avec le nombre d'embryon transférés pour ces ages élevés,
  • mais en bout de compte le problème des grossesses multiples est marginal au-delà de 40 ans au moins en terme de santé publique comme en témoigne le tableau (figure 10)

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Résultats du scénario 3

ce sont les patientes de moins de 37 ans, cherchant une première grossesse, ayant plus de 3 embryons , et réalisant une tentaive de rang supérieur à 3

La même étude a été poursuivie en se focalisant sur les tentatives tardives chez les femmes jeunes ayant eu une bonne réponse (au moins trois embryons) car il est classique dans ces cas là d'augmenter le nombre d'embryons transférés.

Les phases intermédiaires de l'analyse ont été complètement éliminées pour se focaliser sur le résultat global qui est rapporté au schéma (figure 11)
Les chances de grossesse diminuent de façon modérée avec le rang de la tentative. La différence est globalement de 4 % mais il s'agit en fait d'un processus linéaire avec une perte de chance de 1,5 % par tentative supplémentaire.
Par contre en cas de grossesse le risque de grossesse multiple persiste à un niveau identique Il est respectivement pour le transfert de 2,3 et 4 embryons de 24,3 %, 24,3 % et 31,1 % dans le groupe étudié contre 23,8 %, 27,5 % et 29,6 % dans le groupe témoin.
Le taux d'accouchement n'est pas influencé par le taux nombre d'embryons transférés à partir de 2. Par contre l'impact des grossesses multiples, et en particulier, triples apparaît au-delà de 2. L'analyse des transferts électifs de 1 embryon, au delà de la troisième tentative ne porte que sur un nombre de cas extrêmement restreint.

 

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Résultats du scénario 4

Ce sont les patiente de moins de 37 ans, cherchant une deuxième grossesse, ayant plus de 3 embryons

Les tentatives pour deuxième enfant donnent des résultats supérieurs de 20 à 25 % à nombre égal d'embryons transférés.(figure 12)
Le risque de grossesse multiple est plus élevé dés lors qu'il y a grossesse . Ce risque est respectivement de 29 ;3 % et 36 % pour le transfert de 2 ou 3 embryons versus 23,8 % et 27,5 % dans le groupe de référence.
Du fait de la conjugaison de ces deux éléments, la probabilité de grossesse multiple par transfert est très forte puisqu'elle dépasse 10 % pour le transfert de plus de 2 embryons et qu'elle est déjà de 9.1 % pour le transfert de 2.
Quant au transfert électif de 1 embryon, même s'il correspond à une perte de chance d'environ 30 % (versus le transfert de 2 embryons). Il permet d'aboutir à un taux d'accouchement très nettement supérieur à 20 %

 

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Conclusion et discussion

 

Conclusion : Cette étude montre

  • que la limitation du nombre d'embryons transférés à 2 aura un impact relativement faible sur le taux global de grossesse et d'accouchement. "
  • que cette limitation entraînera une quasi disparition des grossesses triples mais n'entraînera qu'une réduction modeste (environ 20 %) du nombre de grossesses triples "
  • que les femmes de plus de 40 ans forment le seul groupe ou le transfert de plus de 2 embryons est défendable "
  • que le transfert électif d'un seul embryon entraîne une diminution des chances d'accouchement de l'ordre de 30 % "
  • mais que dans des groupes sélectionnés, il permet de dépasser 20 % d'accouchement par transfert "
  • que les tentatives pour deuxième enfant forment le seul groupe où cette politique est défendable dans le contexte actuel de prise en charge de la FIV

Discussion

La position prise récemment par la Suède de limiter à deux le nombre d'embryons transférés apparati relativement sage au vu de cette étude. Elle n'aura que peu de conséquence sur le taux d'accouchement. Malheureusement son effet sur le taux de grossesse multiple sera restreint. On peut raisonnablement penser que la baisse sera de moins de 20 % compte tenu que ce pays avait déjà un nombre moyen d'embryons transférés sensiblement plus bas que le notre.

La question se pose sur le plan éthique de savoir si une telle décision doit être prise de façon autoritaire par les structures gouvernementales ou s'il doit simplement s'agir d'une incitation. Il est peu probable qu'une telle décision puisse être prise en France et l'incitation à l'arrêt des transferts à plus de deux sera incitatif par le biais d'étude comme celle-là.

Le passage au transfert d'un seul embryon est un autre challenge dont les autorités sanitaires ne pourront être absentes. En effet la perte de chance d'accouchement devra être compensée par une augmentation du nombre de tentatives remboursées. Les données préliminaires d'une étude prospective belge montre que le rapport coût/bénéfice est tout à fait satisfaisant dans une telle hypothèse. Peut on imaginer un système ou le remboursement serait basé uniquement sur le nombre cumulé d'embryons frais transférés ?