Les grossesses multiples PMA

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1995

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1998

1999

95-99 *

2000

 

Résumé : Même si le pourcentage des grossesses multiples obtenues en PMA est en baisse, le nombre absolu des grossesses multiples issues des PMA n'a cessé d'augmenter en France depuis les débuts de la FIV compte-tenu de l'amélioration des résultats et de l'accroisement du nombre de cas traités.

 

Introduction
Matériel et méthodes
Résultats
Discussion
Conclusion

Introduction :La PMA a connu un essor considérable dans les vingt dernières années. Elle représente indiscutablement la plus grande révolution jamais accomplie dans le traitement de l'infertilité. Dés le début de son développement, l'intérêt du transfert de plusieurs embryons est apparu pour améliorer les résultats. Son corollaire a été l'apparition de grossesses multiples en nombre important. Le taux de grossesse de rang élevé (triples ou plus) est apparu comme un élément très négatif et a entraîné au moins en Europe, une prise de conscience du danger potentiel de cette pratique. Ceci a conduit à une imitation du nombre des embryons transférés mais aussi à une attitude plus hypocrite qui tend à considérer les grossesses gémellaires comme des grossesses normales. Or il n'en est rien et ces enfants jumeaux présentent des risques très accrus de décès périnatal mais aussi de handicap à long terme. Cependant la politique visant à diminuer le nombre d'embryons transférés a entraîné une diminution du taux de grossesse multiple parmi les grossesses issues de FIV.

Cette étude a pour but d'évaluer l'impact de tous ces éléments en France sur la période 1987 - 2000.

Introduction
Matériel et méthodes
Résultats
Discussion
Conclusion

 

Matériel et Méthodes

Depuis 1987, les centres français de fécondation in vitro transmettent leur résultat à l'association FIVNAT sur la base d'une fiche de donnée par tentative puis par grossesse puis par enfant né. Ce registre épidémiologique n'est pas exhaustif car sur la période seulement 95 à 90 % des centres ont transmis leurs données à FIVNAT. Cependant FIVNAT a toujours pu obtenir de ces centres le nombre de tentatives réalisées de telle sorte que le nombre de tentative sur l'ensemble de la France peut être estimé depuis 1987 avec un précision inférieure à 2 %. Par ailleurs les données de FIVNAT ont pu recoupées dans la période 1987-1993 avec celles du GEFF sur la base de résultats globaux par centre. Depuis 1996 ; les données de FIVNAT ont pu être complétées et confrontés à celles fournies de façon globale par les centres au Ministère de la Santé. Il s'agit là d'un rapport annuel obligatoire. Les données des centres ne rendant pas leur données à FIVNAT sont tout à semblables à celles de ceux qui les rendent pour la politique de transfert et les taux de grossesses. Concernant les grossesses, FIVNAT ne recueillent que 75 % des données car certains centres ont des difficultés à assurer un suivi individuel de celles-ci. Cependant la confrontation des données de FIVNAT à celles du Ministère ne montre pas de différence dans l'évolution des grossesses ni le taux de grossesses multiples entre les centres rendant le suivi à FIVNAT et celles ne le rendant pas. Dans ces conditions, une extrapolation à été faite du nombre de tentative, des nombres de grossesses et des taux de grossesses multiples avec une précision supérieure à 95 % pour les années où elles ont pu être confrontées à celle du Ministère. Toutes les tentatives ont été incluses pour les techniques de FIV ou d ICSI en confondant les 2 méthodes. En effet si les résultats de la FIV et de l'ICSI apparaissent différent en terme de grossesse par ponction, la différence est tout à fait minime en terme de grossesse par transfert. Pour des raisons de simplifications d'analyse, certains regroupements ont été faits. Les transferts de plus de 5 embryons ont été comptabilisés comme des transferts de 5 embryons. Ils représentaient moins de 0,1 % des cas. Les grossesses triples, quadruples et plus ont été regroupés sous un seul groupe dénommé triple. Les grossesses de rang supérieur à 3 représentent moins de 0,1 % des grossesses sur la période. Les résultats ont été analysés avant réduction embryonnaire. Dans tous les cas où un réduction embryonnaire a été pratiquée, nous avons admis qu'il s'agissait d'une grossesses triple, ce qui était vrai dans plus de 95 % des cas.

 

Introduction
Matériel et méthodes
Résultats
Discussion
Conclusion

 

 

 

 

 

 

Introduction
Matériel et méthodes
Résultats
Discussion
Conclusion

 

 

 

 

 

Introduction
Matériel et méthodes
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Discussion
Conclusion

 

Résultats

Résultats globaux

L'analyse sur la période montre des évolutions très fortes dans la politique de transfert embryonnaire et dans ces conséquences sur les taux d'accouchement et sur les taux de grossesse multiples. Les chiffres détaillés et une illustration visuelle sont donnés dans le tableau 1 et la figure 1. Le nombre moyen d'embryons transférés a augmenté dans la période initiale jusqu'en 1989 où il a atteint 2,92. Depuis, il a régulièrement décru pour atteindre 2,26 en 2000. Parallèlement, le taux d'accouchement par transfert a progressé de façon très lente jusqu'en 1997 et il a fortement augmenté depuis cette date. L'index d'implantation a connu une progression assez lente et une nette amélioration depuis 1996. Le taux de grossesse multiple a explosé entre 1987 et 1990, passant de 20,2 % à 36,4 %. Il a ensuite stagné largement au-dessus de 30 % jusqu'en 1994. Depuis il baisse régulièrement. Pendant la phase initiale, l'augmentation a concerné aussi bien pour les grossesse gémellaires que pour les grossesses triples. Pendant la phase de stagnation, le taux de grossesse triple a régressé nettement alors que celui des gémellaires a continué à augmenter. Ce n'est que depuis 1994, que le taux des grossesses gémellaires tend à régresser alors que dans le même temps les grossesses triples sont revenues en dessous de 4 %

La répartition des transferts

Les données précises et une illustration visuelle sont données au tableau 2 et à la figure 2. On distingue 3 périodes assez différentes. Dans la période avant 1990, la tendance était de transférer 4 ou 5 embryons. Ce groupe a ainsi représenté 38,5 % des cas en 1988. Parallèlement les transferts à 1ou 2 embryons ont diminué pour ne plus représenter que 35,1 % des cas en 1990. A partir de 1990 et jusqu'en 1995, les transferts à 3 embryons sont devenus majoritaires et ont atteint un plateau au alentour de 40 % qui a perduré jusqu'en 1998. Durant cette période les transfert de 4 ou plus embryons ont vu leur taux refluer de façon majeure passant de 31,7 % en 1990 à 16,8 % en 1995. Pendant ce temps les transferts à 2 embryons n'ont progressé que faiblement de 18,0 % à 25,7 %. A partir de 1996, la tendance au transfert de 2 embryons est nettement apparue avec une augmentation majeure de 25,7 % en 1996 à 49,6 % en 2000. Dans le même temps les transferts à 3 embryons sont retombés en dessous de 30 %. Enfin les transferts de 4 ou plus sont devenus presque anecdotiques avec un taux de 5,4 % en 2000.

Nombre de grossesses et d'enfants multiples.

Une dernière dimension a été prise en compte qui est celle du nombre de PMA réalisées par année sur la période. Comme nous l'avons précisé dans matériel et méthode, l'approche du nombre précis a pu être fait de façon satisfaisante avec une précision inférieure à 1% dans la période avant 1992 et après 1996. Les résultats détaillés ainsi qu'une représentation graphique sont donnés au tableau 3 et à la figure 3. Il en ressort une hausse très nette du nombre de cas traités dans la période1987 à 1990, puis une stagnation jusque vers 1996. A cette date là le nombre de cas a ce nouveau repris une progression considérable du fait de la diffusion de l' ICSI. Le nombre da cas annuel qui se situait au alentour de 27000 cas par an dans la période de 1990-1993 a atteint 43000 en 2000. Il s'agit là d'une augmentation de 59 %. Parallèlement le taux de transfert (pour FIV et ICSI confondues) a progressé de 79,2 % dans la période 1990-1995 à 86 % en 1999-2000. Ce seul élément induit une hausse des résultats de 8,6%. De même le taux d'accouchement par transfert se situait à une moyenne de 18,1 % dans la période1990-1995. Il a atteint 23,4 % en 2000.Il s'agit là d'une progression de 29,3 %. En contrepartie le taux de grossesse multiple par accouchement a décru de façon notoire passant d'une moyenne de 35 % dans la période 1990-1993 à 21,5 % en 2000 soit une baisse de 38,5 %. La résultante de ces éléments dont 3 tendent à augmenter la fréquence des enfants multiples alors qu'un seul tend à la freiner, est une augmentation majeure de ce chiffre. L'évaluation du nombre d'enfants multiples rapportée au tableau 4 prend en compte les réductions embryonnaires. Il apparaît qu'entre 1993 et 2000, le taux de grossesse multiple n'a fait que baisser mais que du fait des autres éléments une hausse majeure des enfants multiples s'est produite passant d'environ 3000 par an à 4200 soit une augmentation de 30 %. Sur la base d'un nombre de naissance moyen de 750.000 par an en France et avec un taux moyen de grossesse multiple de 1,2 % ont se rend compte que la part des enfants issus de FIV ou d' ICSI parmi les enfants issus de grossesse multiple n'a fait qu'augmenter depuis 1987. Une représentation graphique en est donnée à la figure 4. En pratique le taux de jumeaux issu de PMA parmi les jumeaux est passé de 5 % en 1987 à 19 % en 2000. L'autre constatation de taille est le peu d'impact des grossesses triples dans ces chiffres. A la pire période (1990) ils représentaient 2.2 % des cas d'enfants multiples et en 2000 ils ne comptent que pour 1,1 %.

 

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Matériel et méthodes
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Conclusion

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Matériel et méthodes
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Discussion
Conclusion

 

Discussion

Les grossesses multiples sont un des grands dilemmes de la PMA. Mais les visions peuvent être fort divergentes.

Pour les couples stériles, une majorité voit dans la grossesse gémellaire une aubaine pour rattraper le " temps perdu ". De ce fait ils sont souvent prêts à assumer ce risque d'autant que l'information qu'ils reçoivent est toujours basée sur le concept : " plus on transfère d'embryons et plus on a de chance d'être enceinte ". L'information en la matière est multiple et vient aussi bien du milieu médical que du milieu médiatique. Concernant le milieu médical, cette information est sûrement très variable d'un médecin à un autre mais plus encore d'un pays à un autre. Enfin il est clair que la plupart des couples réagissent selon le principe : " cela n'arrive qu'au autres "

Pour le médecin, le nombre d'embryons à replacer est un dilemme. Il sait que l'augmentation au delà de 2 ne va qu'avec une amélioration modeste des résultats mais aussi avec une augmentation plus rapide du risque de grossesse multiple. Or dans un secteur qui est souvent commercial et concurrentiel, le client (en l'occurrence) le couple joue un rôle décisif. Dans les cas où l'aspect commercial est faible comme dans la plupart des pays d'Europe et en particulier en France, le nombre moyen d'embryons transférés diminue d'année en année. Cependant, le médecin prend une option dont le retentissement implique le couple et les résultats de son centre.

Dans ces deux visions, l'appréciation se situe à un niveau individuel ou à un niveau local. Au niveau scientifique, l'analyse porte sur des comportements et leur implication, mais en général elle tend à se circonscrire au sein de la spécialité scientifique. C'est ainsi que FIVNAT d'un côté et l' ESHRE d'un autre se sont félicités de la baisse notoire du taux de grossesses multiples dans les dernières années.

La vision épidémiologique est tout autre. Elle met en exergue l'implication d'une politique de santé à grande échelle et tente d'en évaluer tout ou partie des retombées collatérales. C'est le but de ce travail. La conclusion majeure de ce travail est l'augmentation du nombre de naissances multiples issues de PMA dans les 5 dernières années malgré la réduction du taux de grossesse multiple et du fait de l'augmentation du nombre de cas traités et de l'amélioration des résultats.

Cette conclusion vraie, pour la France, l'est certainement pour la plupart des autres pays. Encore faut-il souligner que ce travail ne prend pas en compte les grossesses multiples issues des autres traitements de la stérilité comme les stimulations de l'ovulation et les inséminations intra-utérines dont le nombre a explosé dans les 5 dernières années.

L'impact des grossesses multiples sur la santé périnatale est important Le but de ce travail n'était pas de le mesurer de façon précise encore que FIVNAT soit en mesure d'apporter certains chiffres.

Ainsi la mortalité périnatale est de 0.99 % pour le enfants uniques alors qu'elle est de 2,84 % pour les jumeaux et de 7,2 % pour les triplés.
Quant à la fréquence d'handicap mesuré à la sortie de la maternité ou de la pédiatrie elle est de 0.9 % pour les enfants uniques , 1 ,4 % pour les jumeaux et de 5,4 % pour les triplés. Ceci est une estimation minimaliste compte-tenu de l'âge auquel il est mesuré. Cependant, rapporté à un accouchement et non à un enfant, le risque d'enfant handicapé passe de 0,9 % pour les accouchements uniques à 2,8 % pour les accouchements gémellaires et à 16,2 % pour les accouchements triples. Or toutes les études qui ont évaluées ce risque à un âge plus avancé, ont montré des différences bien plus considérables de ce risque de handicap.

Si la FIV s'est largement diffusée dans le monde, la prise de conscience a été plus précoce en Europe de l'Ouest et en Australie. Ceci est probablement du à la plus grande fréquence des FIV que dans les pays en voie de développement ou aux USA. Or notre étude montre clairement qu'en terme de santé publique, le nombre de FIV est l'élément le plus déterminant du nombre absolu d'enfants issus de grossesse multiples ; Ceci a conduit à un engagement clair dans la limitation du nombre d'embryons transférés. Cette limitation prend des aspects légaux divers : en Suède le transfert de plus de deux embryons vient d'être interdit, alors qu'en France il n'est qu'une recommandation comme en Angleterre ou en RFA. Mais dans tous les cas la prise de conscience existe.

Sa traduction la plus sensible est les publications récentes sur le transfert électif d'un seul embryon. Les résultats de ces études sont encourageants, mais ils ne s'intègrent pas dans une politique de santé publique. Ils sont toujours issus d'équipes plus ou moins isolées. Tous montrent une diminution des chances de grossesse de l'ordre de 30 %. Dés lors la généralisation des transferts à un embryon ne peut aller qu'avec des modifications de la politique de santé permettant par exemple le remboursement de 6 tentatives et non de 4 comme actuellement. Ceci suppose de débloquer les moyens appropriés pour renforcer les centres de PMA surtout dans le secteur public qui ne bénéficie que de budgets globalisés. Les résultats préliminaires d'une étude en cours en Belgique tendent à démontrer que le surcoût engendré par un plus grand nombre de PMA est compensé par les économies faites dans le secteur de la réanimation néonatale.

 

 

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Discussion
Conclusion

 

Conclusion :

Cette étude montre que l'accroissement considérable du nombre de PMA dans les dernières années a entrainé une augmentation forte du nombre de grossesse multiples alors même que le risque individuel était réduit.

L'impact en terme de santé publique n'est pas négligeable et doit conduire à une réflexion sur la politique de santé de façon globale. L'évolution doit se faire vers une réduction encore plus drastique du nombre d'embryons transférés mais aussi vers un élargissement du nombre de tentatives remboursées. Faut il que cette politique soit mener de façon autoritaire comme en Suéde ou de façon incitative reste la question en suspens.