ETUDE 34 : Résultats de l'ICSI après nulli ou paucifécondation en FIV classique
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1999
95-99 *

Résumé
Matériel et méthodes
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Discussion
Conclusion
Tableau 1
Tableau 2
Tableau 3
Tableau 4
Tableau 5
Tableau 6
Tableau 7

Introduction

Actuellement, près d'une tentative de Fécondation In Vitro sur deux fait appel à une fécondation assistée (ICSI). Outre les indications classiques d'insuffisance spermatique ou de prélèvements chirurgicaux, l'utilisation de l'ICSI a été proposée dans les stérilités inexpliquées de longue durée avec des résultats équivalents à ceux de la Fécondation In Vitro classique (FIV). Dans cette situation, l'intérêt de la pratique de l'ICSI apparaît surtout dans le fait de limiter les aléas de l'interaction ovocyte/spermatozoïde. Ce bénéfice n'a jamais été formellement évalué.

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Patients et Méthodes

A partir de la base de données FIVNAT portant sur les années 1994 à 1998 incluses, soit 147 417 cycles avec ponction, il a été sélectionné une cohorte sur les éléments suivants :

- Centres ayant réalisé plus de 500 tentatives durant cette période, dont plus de 100 ICSI.

- Tentatives suffisamment renseignées sur les paramètres habituels permettant de comparer les couples (âge, réponse ovarienne, caractéristiques spermatiques), la réponse au traitement (taux d'œstradiol, nombre d'ovocytes, nombres d'embryons obtenus et transférés) et pouvant être rattachées dans le temps à une même patiente.

- Séquence homogène de traitement ayant débuté par une Fécondation in Vitro classique (FIV) réalisée entre 1994 et 1998 et se poursuivant lors des tentatives ultérieures soit par une Fécondation in Vitro classique ( FIV-FIV), soit par des ICSI (FIV-ICSI). Les patientes ayant subi un GIFT ou ZIFT ont été exclues.

Au total, la cohorte ainsi constituée comportait 49 648 patientes et 127 318 cycles avec ponction. Elle a ensuite été restreinte aux 20 712 femmes ayant subi au moins 2 ponctions (de 2 à 8 ponctions durant cette période).

Deux groupes ont été constitués selon la technique (FIV ou ICSI) utilisée lors du cycle suivant un cycle de FIV classique sans grossesse (groupes FIV-FIV et FIV-ICSI). Dans un premier temps, ces groupes ont été comparés, à égalité de rang, en ce qui concerne les principales caractéristiques des patientes (âge, qualité de l'ovulation, indication) et des cycles (taux d'oestradiol, nombre d'ovocytes, nombres d'embryons obtenus et transférés dans le cycle précédent et dans le cycle en cours). Ceci permettait d'analyser les paramètres de décision du passage en ICSI sur l'ensemble de la population.

L'analyse a ensuite été restreinte aux patientes pour lesquelles le cycle précédant l'éventuel changement avait été marqué par une paucifécondation sans indication masculine. La paucifécondation a été définie par un taux de clivage inférieur ou égal à 20 %, seuil le plus habituellement retenu dans la littérature et apparaissant, dans les données FIVNAT, comme corrélé à une baisse importante du taux de grossesses. Ce seuil de paucifécondation n'a été calculé que pour les femmes présentant au moins 5 ovocytes, et l'analyse limitée à ces cas-là. Le seuil de clivage été calculé par rapport au nombre total d'ovocytes ponctionnés pour éviter les biais de comparaison liés aux différences entre les ovocytes inséminés (en FIV) et injectés (en ICSI). Enfin, cette partie de l'analyse a été restreinte aux indications tubaires isolées et aux indications idiopathiques de manière à éviter d'être gêné par les influences liées au facteur masculin.

Les comparaisons ont été réalisées, pour les variables qualitatives, par des chi2 éventuellement ajustés pour prendre en compte l'effet d'une troisième variable et, pour les variables quantitatives, par des analyses de variance / covariance.

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Résultats

La première partie de l'analyse permet de constater que le passage en ICSI a été réalisé pour les tentatives initiales de FIV dont les taux de fécondation étaient globalement les plus bas et, en particulier, cela confirme que les couples bénéficiant de l'ICSI sont globalement ceux relevant traditionnellement d'un traitement pour "indication masculine" : femmes plus jeunes, meilleure réponse ovarienne avec plus d'ovocytes, nombres d'embryons obtenus et transférés plus faibles. Les "indications masculines" constituent plus de 50 % des orientations vers l'ICSI à la tentative de rang 2 et encore plus de 40 % à celle de rang 3. (Tableaux 1,2, 3, 4)

Pour prendre en compte ce biais et isoler le rôle propre de l'ovocyte, ont été éliminées les indications masculines (isolées ou associées) et donc sélectionnées les tentatives pour lesquelles la numération était supérieure ou égale à 20 millions par cm3 et la mobilité supérieure ou égale à 40 %. Deux indications ont été analysées, "tubaires pures" et "idiopathiques". Pour chacune de ces indications, les résultats et les caractéristiques des patientes sont similaires, quelle que soit la séquence de traitement. En revanche, dans le groupe " idiopathiques ", les femmes sont significativement plus jeunes que dans le groupe "tubaires".

Le nombre moyen d'ovocytes mis en fécondation est supérieur dans le groupe FIV-FIV. Il est cependant difficilement comparable à celui du groupe FIV-ICSI, le choix des ovocytes mis en culture pour FIV ou micro injectés en ICSI ne se faisant pas sur les mêmes critères.

Dans le sous-groupe avec paucifécondation au cycle initial, il existe une nette augmentation du taux de clivage au cycle ultérieur. Cependant, si dans le groupe " tubaires " les taux de grossesses ne sont pas significativement différents dans les 2 séquences (23,0 % pour le groupe FIV-ICSI vs 22,1 % pour le groupe FIV-FIV)( tableau 5), il apparaît que dans le groupe " idiopathiques " le taux de grossesses est significativement plus élevé dans la séquence FIV-ICSI que dans le séquence FIV-FIV (27,7 % vs 16,6 %, p<0,001) ( tableau 6).

Pour préciser le rôle que pourrait avoir les données spermatiques, même lorsque la numération est supérieure à 20 millions de spermatozoïdes par ml, dans les 2 cohortes " tubaires pures " et " idiopathiques ", une comparaison des taux de fécondation, à numération constante, a été faite dans les groupes FIV-FIV et FIV-ICSI. Elle montre que la différence de fécondance est retrouvée de manière constante et proportionnelle à la numération dans les 2 indications.

Le nombre d'embryons obtenus est significativement plus grand dans la séquence FIV-ICSI quelle que soit l'indication, mais le nombre d'embryons transférés est identique et n'explique pas les différences de taux de grossesses observées.

Enfin, la nulli fécondation lors d'une tentative de FIV préalable et lorsque 5 ovocytes ou plus ont été obtenus, donne aux tentatives de FIV suivantes des taux de fécondation plus faibles quelle que soit l'indication, même lorsque celle-ci est " tubaire pure ". En revanche, un taux de clivage normal est retrouvé par la pratique de l'ICSI.( tableau 7)

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Discussion

Les données rapportées ici montrent que, en terme de grossesses et dans les cas de taux de fécondation inférieur ou égal à 20 % (paucifécondation), la supériorité de l'ICSI s'exprime de manière différente selon les indications. Ainsi, les résultats sont équivalents dans les indications tubaires sans composante masculine. En revanche, l'ICSI s'impose dans les autres indications, avec un fort bénéfice, comme on pouvait s'y attendre, lorsqu'il y a une participation masculine, mais aussi dans les infécondités avec un bilan de couple sans particularité, c'est à dire classées " idiopathiques " .

Dans ce dernier groupe de patientes, il est remarquable de voir que si, en moyenne, on retrouve des paramètres spermatiques inférieurs aux autres indications mais toujours supérieurs aux normes habituellement retenues comme sans conséquence pour la fertilité du couple (WHO-1999), il y a une baisse de la fécondation en FIV qui est totalement compensée par la pratique de l'ICSI. Ce fait est en faveur de la correction par l'ICSI d'un trouble de l'interaction ovocyte/spermatozoïde.

La différence est manifeste pour le taux de transferts. Dans le groupe FIV-FIV tubaire, le taux de transferts s'établit à 78,8 % soit très voisin du taux général obtenu en FIV durant la période (79,8 %). Dans le groupe FIV-ICSI tubaire le taux de transferts est plus élevé mais se situe aussi dans la moyenne de la période( 92,9 % contre 91,3 %).( tableau 7)

Les résultats sont tout à fait différents dans le groupe " idiopathiques ". Pour le sous-groupe FIV-FIV le taux de transferts est très faible par rapport au taux général obtenu en FIV (63,9 % contre 79,8 %), alors que dans le groupe FIV-ICSI il est sensiblement le même que dans le groupe général (93,0 % contre 91,3 %). (tableau 7)

En contrepartie, les modifications du nombre d'embryons obtenus en cas de transfert sont faibles et le plus souvent non significatives.

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Conclusion

Au total, et de manière pratique, il faut constater que l'ICSI apparaît à travers ces données comme la méthode de choix qui permet de corriger les nulli ou pauci fécondations quelle que soit l'indication de départ. Le bénéfice se traduit tant par des taux de clivage que par des taux de grossesses qui redeviennent normaux. La iatrogénicité immédiate de l'ICSI est gommée par l'avantage en terme de réussite.

Aussi les recommandations logiques découlant de cette étude sont le suivantes :

-en cas de nulli ou paucifécondation en FIV simple, dans un contexte de stérilté inexpliquée il est recommandé de "passer en ICSI"
-en cas de nulli ou paucifécondation en FIV simple, dans un contexte de stérilté tubaire le recours à l'ICSI n'est pas légitime si le sperme est normal (au moins aprés la première tentative),

-dans les autres indications, le "passage en ICSI" parait légitime.

 Les données de ces études appartiennent à l 'ensemble des membres de FIVNAT. Toute reproduction écrite ou orale de ces données doit mentionner leur origine.