ETUDE 32 : Stratégies de transfert embryonnaire
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95-99 *

Résumé
Introduction
Matériel et méthodes
Résultats
Conclusion
Tableau 1
Tableau 2
Tableau 3
Tableau 4
Tableau 5
Tableau 6

 
Cette étude a été dirigée par Patricia Barbarino-Monnier (Professeur au CHU de Nancy)

Résumé :

Cette étude a étudié les chances de grossesse et en parallèle le risque de grossesse multiple et de grossesse multiple de haut rang (triple ou plus) d'abord selon un modèle univarié puis selon un modéle multivarié.
Globalement, les éléments associés de façon prépondérante avec les chances de succés sont aussi associés avec une augmentation du risque de grossesse multiples.
Cependant certains facteurs apparraissent comme déterminants. Ainsi l'augmentation du nombre d'embryons transférés au delà de 3ne donne qu'une augmentation marginale des chances de grossesses pour une augmentation linéaire du taux de grossesse multiple et une augmentation quasi exponentielle du risque de grossesse multiple de haut rang.
L'age avec une diminution parallèle du des chances de grossesse et du risque de grossese multiple.
Les transferts tardifs vont avec une augmentation sensible des chances de grossesse et du risque de grossesse multiple (à nombre d'embryons transférés égal)

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Introduction

Les grossesses multiples sont devenues beaucoup plus fréquentes depuis le développement des traitements de l'infertilité, et notamment en fécondation in vitro, atteignant respectivement 25 % . Ces grossesses multiples sont associées à de nombreuses conséquences sur la santé des nouveaux nés, ainsi que sur la vie des familles où elles se produisent. Le taux de prématurité passe de 9 % pour les grossesses uniques, à 44 % pour les jumeaux et 91 % pour les triplés (p<0.001).Les mêmes augmentations sont montrées pour l'hypotrophie (respectivement 11,5 %, 43,1 %, 59,3 %, p<0.001), pour la mortalité périnatale (9,1 ‰, 25,4 ‰ et 42,4 ‰, p<0.001). Ce taux est très clairement lié au nombre d'embryons transférés. En France, on a assisté entre 1990 et 1997, à une diminution des grossesses triples avant réduction embryonnaire, de 8 % à 4 %, grâce à une réduction du nombre moyen d'embryons transférés de 2,9 à 2,5. En effet, comme dans de nombreux pays Européens, les professionnels de la FIV ont été sensibilisés au risque et ont décidé de le réduire en diminuant le nombre d'embryons transférés. Cependant, cette diminution comporte le risque potentiel de diminuer le taux de grossesses cliniques, lui aussi très fortement lié au nombre d'embryons transférés. Tout le problème consiste donc à déterminer les paramètres du choix qui s'effectue au moment du transfert, de manière à proposer un nombre d'embryons adapté à la situation médicale des patients. L'objectif de ce travail était donc de déterminer, sur un grand échantillon, les facteurs liés au taux de grossesses, ceux liés aux taux de grossesses multiples, de manière à pouvoir proposer des règles de choix.

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Matériel et méthodes
Résultats
Conclusion
Tableau 1
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Tableau 6

Patientes et méthodes

Pour cette analyse, ont été sélectionnées toutes les tentatives enregistrées dans l'enquête Fivnat entre 1989 et 1997 (188346 FIV, 34 984 ICSI), des centres qui avaient adressé plus de 90 % des fiches grossesse à l'association, de manière à avoir un échantillon de bonne qualité. Ainsi ont été sélectionnés, pour les FIV, 78 736 ponctions, 61 882 transferts, 10 732 grossesse. Pour les ICSI, ces nombres étaient respectivement 18 399, 16 678, 2022. Les facteurs dont la relation avec le taux de grossesse et/ou le risque de grossesse multiple était connue ont été pris en considération dans l'analyse: âge des femmes et de leurs conjoint, origine de l'infertilité, type de stérilité, antécédents de grossesse FIV, rang de la ponction, protocole de stimulation et nombre d'ampoules, taux d'estradiol, caractéristiques du sperme, nombre d'ovocytes, d'embryons obtenus, transférés et supplémentaires, taux de fécondation, jour du transfert. Pour l'analyse, les variables quantitatives ont été regroupées en classes. L'analyse a comporté 2 étapes, univariée puis multivariée, pour le taux de grossesses cliniques, le taux de grossesses multiples (2) et le taux de grossesses triples, et a séparé d'emblée les FIV classiques des ICSI. De plus, pour l'analyse multivariée des ICSI, le délai de transfert n'a pu être étudié en raison de l'absence de transferts tardifs, et le taux de grossesses triples non plus en raison de leur petit nombre. L'analyse multivariée a été réalisée avec une régression logistique qui donne des odds-ratios (OR), estimations du risque relatif, en tenant compte des autres facteurs présents dans l'analyse. Un odds-ratio supérieur à 1 correspond à une augmentation du risque, et un OR inférieur à 1 à une diminution de ce risque. Les significativités sont données avec l'OR. En ce qui concerne le taux de grossesses, c'est le taux par transfert qui a été analysé, puisque le problème était de définir une stratégie de transfert.

 

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Résultats

En ce qui concerne l'analyse univariée en FIV classique, la plupart des facteurs étudiés jouent un rôle très significatif sur le taux de grossesses par transfert. Parmi les caractéristiques du couple, cela est particulièrement sensible pour l'âge des femmes, le taux passant de 29 % avant 25 ans à 10,6 % après 41 ans. L'âge des conjoints ne joue pas de rôle direct, la relation observée étant due à l'âge des patientes qui lui est très corrélé. La survenue d'une grossesse après une FIV est aussi un facteur de grossesse important (31,3 % contre 23,9 %, p<0,001), de même que le rang de la ponction (25,3 % lorsqu'il est inférieur à 4 et environ 21 % au-delà, p<0,001). Parmi les données de la stimulation, les facteurs les plus importants concernent le protocole de blocage de l'ovulation (26,1 % pour les longs, 21 % ou moins pour les autres, p<0,001), le nombre d'ampoules nécessaires (18,1 % lorsqu'il dépasse 50, 24 % à 27 % au-dessous, p<0,001). Le taux d'estradiol ne joue un rôle significatif que s'il est inférieur à 1000 pg/ml, les nombres d'ovocytes et d'embryons que lorsqu'ils sont inférieurs à 4. Le nombre d'embryons transférés joue un rôle significatif jusqu'à 3, le taux de grossesses n'augmentant plus au-dessus. L'existence d'un nombre d'embryons supérieur au nombre d'embryons transférés est associée à une augmentation des chances de grossesse corrélée à ce nombre. Un taux de fécondation inférieur à 50 % est un élément de mauvais pronostic, et le transfert après culture prolongée est associée à une augmentation des chances de 25 % à 30 %.En ce qui concerne les grossesses multiples, il augmente de manière significative avec l'âge des patientes, est plus élevé après protocole long (30,0 % vs 23,7 %, p<0,01), diminue avec le nombre d'ampoules de gonadotrophines administrées, augmente avec le taux d'estradiol, avec les nombres d'ovocytes, d'embryons obtenus et transférés, lorsqu'il existe des embryons supplémentaires.

Tous ces facteurs ont été repris dans l'analyse multivariée. Restent associés à une augmentation des chances de grossesse et des risques de grossesse multiple l'âge des patientes, l'origine du sperme (donneur), le nombre d'embryons transférés, les cultures prolongées, l'existence d'embryons supplémentaires et un taux de fécondation de plus de 50 %.

Les résultats observés pour l'ICSI sont voisins, sauf en ce qui concerne le nombre d'embryons transférés pour lequel les résultats sont moins clairs, reflets soit de plus petits effectifs, soit de politique de transfert plus adaptées.

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Conclusion

Cette analyse permet de bien analyser les facteurs à prendre en compte pour une politique de transfert visant à réduire le taux de grossesse multiple tout en conservant un taux de grossesses correct. Elle devrait pouvoir aboutir à la mise au point d'une formule de calcul permettant d'apprécier les taux attendus en fonction des caractéristiques de la patiente et de la tentative selon le nombre d'embryons à transférer.

Il s'agit cependant d'un travail qui reste préliminaire car il n'a pas été possible de prendre en compte la qualité des embryons qui n'est pas répertoriée dans Fivnat et constitue certainement un paramètre important. Il serait utile de promouvoir une étude collaborative dans ce sens.

 Les données de ces études appartiennent à l 'ensemble des membres de FIVNAT. Toute reproduction écrite ou orale de ces données doit mentionner leur origine.