ETUDE 30 : Facteurs de Succès du Transfert d'Embryons congelés


Résumé
Matériel et méthodes
Résultats
Discussion
Conclusion
Tableau 1
Tableau 2
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Tableau 7
Tableau 8

Cette étude à été réalisée par J. de Mouzon

Résumé

En 1995, une nouvelle fiche a été mise au point sur les transferts d'embryons congelés (TEC). Cette fiche comporte notamment des informations plus adaptées que l'ancienne sur les protocoles de monitorages du cycle et sur la qualité embryonnaire. Il a donc paru utile d'analyser les facteurs de succès sur ces nouvelles fiches. A partir des résultats développés plus bas les recommandations logiques découlant de cette étude sont le suivantes :

-Eviter les cycles artiiciels

-Eviter la remise des embryons en culture

-Préférer la congélation des embryons par un pour adapter la politique de transfert

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Patientes et méthodes

Pour cette analyse, ont été incluses toutes les nouvelles fiches de 1995 et 1996, reliées à la ponction dont les embryons étaient issus et comportant des données sur la qualité embryonnaire. Parmi les 2899 nouvelles fiches reçues, 2293 comportaient la description de cette qualité, et 1270 d'entre elles seulement ont pu être reliées à une ponction. Cette discordance est généralement due à des problèmes d'identification, le numéro de dossier étant organisé différemment pour les ponctions et pour les TEC dans les centres. Il s'agit d'un point sur lequel il faut attirer l'attention des centres. Ainsi, les données spécifiques des TEC ont été analysées sur l'ensemble des fiches TEC, alors que l'influence des caractéristiques des patients et des cycles de ponction a été analysée sur le sous-échantillon complet. L'absence de différence entre les Fiches TEC reliées à une ponction et les autres a été testée. Il n'y avait que des différences minimes, ce qui rassurait sur la validité de l'analyse.

Pour chaque embryon, sa qualité a été calculée à partir du nombre de blastomères intacts par embryon transféré. Les embryons ont été classés en trois catégories : A lorsque 100 % des embryons étaient intacts, B lorsque le nombre de blastomères intacts était supérieur ou égal à 50 %, C lorsqu'il était inférieur à 50 %. Les transferts ont ensuite été classés en trois catégories de qualité :

- Bonne qualité : au moins la moitié d'embryons de catégorie A, et aucun C

- Mauvaise qualité : au moins la moitié d'embryons de catégorie C et aucun A

- Qualité intermédiaire : les autres cas

L'analyse a été réalisée avec un modèle logistique qui permet de calculer des odds-ratios, estimations du risque relatif de succès pour une modalité d'un facteur étudié par rapport à la modalité de référence. Dans les tableaux, les odds-ratios sont accompagnés de leur intervalle de confiance à 95 %, qui permet de juger de la significativité du facteur : si l'intervalle de confiance englobe 1, le facteur n'est pas significatif ; si la borne inférieure est plus grande que 1, le facteur est, ici, un facteur de succès ; si la borne supérieure est plus petite que 1, le facteur est un facteur d'échec. Chaque facteur a été analysé isolément, puis une analyse multivariée a été réalisée en les prenant tous en compte.

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Résultats

Parmi les caractéristiques importantes des couples, l'élévation de l'âge des patientes est associée à une diminution du taux de succès, divisé par 2 après 40 ans, même en tenant compte du nombre d'embryons transférés. Le taux de succès est plus élevé en cas d'anomalie tubaire qu'en son absence, et en cas de recours à un sperme de donneur. En revanche, l'existence d'un facteur masculin n'influe pas sur le taux de grossesses par transfert, même après prise en compte du nombre d'embryons transférés, contrairement à ce qui se passe pour le cycle de ponction.

Parmi les paramètres du cycle de ponction, le type de protocole d'administration des analogues du GnRH n'a aucune relation avec le succès du TEC. En revanche, l'existence d'une grossesse lors du cycle de ponction est associée à un doublement des chances de grossesse, traduisant par là une meilleure fertilité des patientes.

Il n'a pas été trouvé de relation entre la durée de la congélation et le succès du TEC. Dans l'analyse monovariée, cette relation existait, mais était le simple reflet de la relation entre l'issue du cycle de ponction et les chances de succès du TEC, un délai plus long étant observé en cas de grossesse.

Lors du cycle de transfert d'embryons congelés lui-même, les cycles artificiels sont associés à de mauvais résultats, les chances de succès étant divisées par un facteur de 6 à 15, par rapport aux cycles spontanés ou stimulés. Il resterait à connaître les raisons de leur choix avant de conclure à un éventuel effet délétère.

La qualité embryonnaire joue un rôle très important, les cycles pour lesquels elle était mauvaise (aucun embryon avec 100 % de blastomères intacts et plus de la moitié avec moins de 50 % de blastomères intacts) ont 10 fois moins de chances de grossesse que ceux présentant une majorité d'embryons de bonne qualité. La diminution par 2 des chances de grossesse lorsque les embryons ont été remis en culture avant le transfert va dans le même sens car elle signe probablement que cette culture a souvent été nécessaire en raison de l'état des embryons après la décongélation.

Enfin, on retrouve l'augmentation des chances de grossesse avec le nombre d'embryons transférés, au moins jusqu'à 3, à un niveau toutefois inférieur à ce qui se passe pour le cycle de ponction.

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Discussion

Cette analyse peut préter à de nombreuses critiques.

La principale est que des éléments prépodérants ne sont pas pris en compte et en particulier le protocole de congélation. Il nous était impossible de nous retrouver dans des protocoles multiples et complexes pour pouvoir faire une telle étude qui d'ailleurs, à notre connaissance n'a jamais été faite à grande échelle. De ce fait, l'effet "centre" peut avoir eu un impact assez important sur l'analyse car souvent un centre utilise toujours le même protocoele de congélation et par exemple le même protocole de traitement.

Malgré cela, certaines données apparaissent d'une importance décisive

le côté inutile voire nocif de la mise en culture.

les très mauvais résultats des cycles articificiels

le désavantage relatif du transfert de multiples embryons.

La remise ne culture des embryons avant transfert est proné pour amélioré la sélection des embryons transférés. mais in fine le résultat est très décevant. L'explication n'est pas simple mais on peut se poser simplement se poser la question de savoir si la remise en culture in vitro n'est pas une erreur et que la remise dans un milieur naturel n'est pas plus favorable à la survie embryonnaire, expliquant ainsi les meilleurs résultats avec une technique au deumeurant beaucoup plus simple.

Les mauvais résultats des cycles artificiels peuvent en partie venir d'un effet centre. On peut aussi objecter qu'il y a surement des protocoles assez différents. Si la différence était marginale ou simplement faible, ces arguments seraient parfaitemetn recevable. mais en pratique la différence est énorme et plaide pour l'abandon pur et simple de ces techniques. Quant aux cycles stimulés, ils sont remis en cause dans la mesure où il ne procure pas des résultats supérieurs à ceux obtenus en cycle spontané.

En lecture rapide, cette étude plaide pour le transfert de plusieurs embryons puisque les résultats sont meilleurs avec 3 ou plus embryons. Or en fait une analyse mathématique simple remet en cause ce principe.

Avec les embryons frais, pour un taux d'implantation de 10.5 % en cas du transfert d'embryons frais on attend pour trois embryons transférés un taux de grossesse de 28,3 % pour un taux observés de 30.4 % ce qui est finalement proche. En faisant le même calcul avec les embryons congelés, le transfert d'un seul amènant à un taux de grossesse de 10,2 %, le taux attendu pour 3 devrait être de 27,6 %, or le taux observé est très différent puisqu'il n'est que de 15.6 %. Ceci va dans le sens d'un effet endométre prédominant qui pourrait expliquer les grandes différences entre les différents traitements.

Les autres différences notées ne méritent pas de commentaires particuliers car dans l'ensemble elles ne font que confirmer des données épidémiologiques préalablement connues comme par exemple celle qui montre que le transfert d'embryons issus d'un cycle où il y a eu grossesse s'accompagne d'un taux de succés trés supérieurs (RR 1,97 - IC =1,37 &endash; 2,83) où celles qui montrent une relation avec le nombre de blastoméres lysés.

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Conclusion

L'analyse univariée des données met en évidence des différences nombreuses. Mais, lorsque l'ensemble des facteurs sont analysés dans un modèle multivarié, on peut tirer les conclusions suivantes :

Sont des facteurs de bon pronostic

  • l'infécondité tubaire,
  • les FIV-D
  • l'existence d'une grossesse lors du cycle de ponction,
  • un nombre d'embryons transférés supérieur à 1. (avec les réserves vues dans la discussion)

A l'opposé, sont des facteurs de mauvais pronostic

  • l'élévation de l'âge de la patiente (même si chaque catégorie d'âge n'atteint pas la significativité),
  • les cycles artificiels,
  • la mise en culture des embryons avant leur transfert,
  • une qualité embryonnaire intermédiaire (qui divise les chances par 3) ou mauvaise (qui les divise par 10).

Aussi les recommandations logiques découlant de cette étude sont les suivantes :

  • Eviter les cycles artificiels
  • Eviter la remise des embryons en culture
  • Préférer la congélation des embryons par un pour adapter la politique de transfert

 Les données de ces études appartiennent à l 'ensemble des membres de FIVNAT. Toute reproduction écrite ou orale de ces données doit mentionner leur origine.