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Figure 1

Figure 2

Figure 3

Tableau 4

Figure 5

Tableau 6

Tableau 7

Introduction

 

La  réduction embryonnaire est rapidement apparue au début de la FIV comme un moyen de préserver l’évolution favorable  d’une grossesse de haut rang.

Le but de cette étude était de cerner la pratique de la réduction embryonnaire en France et d’en évaluer les résultats.

De manière pragmatique 3 grandes questions se posent : quelle est la fréquence des réductions embryonnaires, quel est le risque de fausses couches, quels sont les effets sur la grossesse et les fœtus.

 

Patientes et méthodes

 

Sur les 37 856 grossesses colligées dans la base FIVNAT, ont été retenues les grossesses pour lesquelles étaient connus le nombre d’embryons au début et le nombre d’enfant(s) à la naissance, soit 32 512 grossesses : 31 836 grossesses sans réduction et 676 grossesses réduites.

 

Résultats

 

 L’évolution de la pratique

 

L’analyse de la base FIVNAT, depuis 1986, montre que le taux  des grossesses de haut rang (> 3) a connu un pic dans les années 1989-1990, et ne cesse depuis de décroître. Parallèlement, le pourcentage de réductions embryonnaires, après un plateau entre 1989 et 1995, a tendance à baisser. en 1990 8,4% de grossesses de haut rang et 2,28% de réductions embryonnaires ; en 1998 3,9% de grossesses de haut rang et 1,63% de réductions embryonnaires (Figure 1). Depuis 1995 le pourcentage de grossesse triples ou plus qui bénéficient d’une réduction embryonnaire s’est stabilisée aux alentours de 50 % et ne semble plus évoluer. (Figure 2)

Cependant compte tenu de l’augmentation du nombre d’AMP et de l’amélioration des résultats, le nombre absolu de grossesses multiples de haut rang a continuer a progressé et le nombre de réduction a continué à progresser même s’il tend à se stabiliser depuis 1995 (Figure 3).

Enfin notons que la plus grande partie des réductions ont consisté à ramener des grossesses triples à des grossesses gémellaires (tableau 4)

 

 

Le taux de fausses couches

 

Le repérage des données dans une base comme FIVNAT est assez complexe du fait du caractère hétérogène des données sur la période analysée et d’un centre à l’autre. Ceci est en particulier vrai pour la date de réalisation de la réduction et la date de la fausse couche éventuelle.

 

Les fausses couches du deuxième trimestre ont une fréquence de 5.3 % après réduction d’une grossesse gémellaire, de 7.1 % après réduction de triple et de 9.4 % pour les rangs plus élevés. Cependant, ces chiffres doivent être tempérés car dans les grossesses non réduites, les taux de fausses couches du deuxième trimestre sont respectivement de 3.3 %, 5.3 % et 7.2 %. Le risque attribuable au geste de réduction parait relativement indépendant du nombre de fœtus. Il est de 2 %. (Figure 5)

 

Il semble exister une différence dans le risque de fausse couche du deuxième trimestre en fonction de la date de réalisation de la réduction. Plus elle est réalisée tardivement et plus le risque de fausse couche est élevé. Cependant la différence mesurée dans FIVNAT ne peut pas être considérée comme certaine dans la mesure où la date de la réduction manque dans un nombre important de dossier.

 

Analyse qualitative du devenir de la grossesse

 

Quatre groupes ont été comparés :

-          les grossesses triples non réduites (GGG non red)

-          les grossesses triples réduites spontanément (GGG red spont)

-          les grossesses triples réduites volontairement à une grossesse gémellaire (GG red)

-          les grossesses gémellaires non réduites (GG non red)

-           

1.        Sur le versant maternel

Globalement, le taux de métrorragies n’est pas statistiquement différent entre grossesses réduites et grossesses non réduites, mais une majoration du taux de métrorragies du deuxième trimestre est constatée dans le groupe « GG red » par rapport au groupe « GG non red ». Dans le groupe des grossesses triples réduites spontanément, le taux de métrorragies du premier trimestre est significativement augmenté par rapport aux grossesses gémellaires issues de la réduction d’une grossesse triple (p=0,001) ; par contre il n’y a plus de différence aux autres trimestres de la grossesse (Tableau 6).

Concernant le déroulement de la grossesse, les grossesses triples non réduites sont incontestablement plus incidentées. Par contre, lorsque ces grossesses triples sont réduites à 2 (médicalement ou spontanément), on retrouve le niveau de risque des grossesses gémellaires sans réduction. La traduction la plus importance est le taux d’hospitalisation qui est le double sans réduction. Le geste de réduction ne semble donc pas majorer certaines complications comme la rupture prématurée des membranes (RPM) ou l’hématome rétro placentaire (HRP) (Tableau 6).

 

2.        Sur le versant fœtal et néonatal

 

La relation réduction embryonnaire-prématurité, ajustée sur le nombre d’enfants à la naissance est significative : plus le nombre d’enfants nés est élevé, plus le risque de prématurité est grand. Par contre, si la grossesse triple est réduite, que ce soit spontanément ou médicalement, elle rejoint le risque d’une grossesse gémellaire non réduite, tant pour la prématurité que pour l’hypotrophie (Tableau 7).

 

Pour la mortalité in utero, le risque est significativement majoré dans les grossesses triples non réduites ainsi que dans les grossesses triples réduites spontanément par rapport aux grossesses gémellaires issues de réduction (p=0,01). La mortalité périnatale reste significativement moins élevée dans les grossesses gémellaires issues de réduction de grossesses triples que dans les groupes « grossesses triples non réduites » et « grossesses triples réduites spontanément » (Tableau 7). Nous n’avons pas d’explication concernant la surmortalité dans les cas de réduction spontanée.

 

En conclusion

 

Globalement, les grossesses d’un rang au moins égal à 2 ont les mêmes taux d’accouchement qu’elles soient réduites ou non. Cependant, les réductions à partir de 10 SA semblent majorer le risque de fausse-couche du deuxième trimestre.

Le risque de complication obstétricale augmente avec le rang de la grossesse. La réduction spontanée ou médicale d’une grossesse triple permet de rejoindre le risque de la grossesse gémellaire non réduite. Et en particulier, la comparaison des grossesses triples réduites spontanément et médicalement ne permet pas d’objectiver d’augmentation de complications qui pourraient être en rapport avec le geste de réduction (RPM, HRP). Sur le plan néonatal, la réduction médicale de la grossesse triple permet d’améliorer l’état des enfants nés. Par contre, la réduction spontanée de la grossesse triple s’accompagne d’un risque de mort fœtale in utero important, comme si le mécanisme du premier trimestre se poursuivait ultérieurement.

 

Il n’est pas de notre propos de juger si la réduction est un acte éthiquement acceptable, mais cette étude montre qu’il s’agit d’un geste présentant peu de complications et qui atteint relativement bien le but qui lui est fixé, de diminuer le risque lié aux grossesses triples Cependant la prévention des grossesses multiples,.y compris gémellaire doit rester. la préoccupation majeure